Интервью профессора Траутвайна для компании CMP Germed GmbH

- Уважаемый профессор Траутвайн, диагностические возможности гастроэнтерологии в последние годы технически заметно расширились. Что изменилось в связи с этим для пациентов?

У нас появилось несколько новых диагностических методов, в частности эндосонографических, с новыми возможностями оценки состояния органов желудочно-кишечного тракта. Например, во время эндосонографии можно проводить пункции подозрительных образований под контролем УЗИ.

Появились более совершенные эндоскопические методы для удаления мелких и более крупных полипов кишечника, а также резекции слизистой желудка. Они позволяют пациентам избежать крупных операций, их стало проводиться существенно меньше.

Мы теперь гораздо лучше оснащены приборами для диагностики заболеваний печени, в частности для проведения эндоскопической ретроградной панкреатографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии, если необходимо, то и дренажа. И в этой области теперь возможна так называемая тонкоигольная лапароскопия: благодаря изящным оптическим приборам можно четко рассмотреть изменения в печени и одновременно взять пробу ткани. Существенно улучшилась техника для внешнего пунктирования желчевыводящих путей, эта процедура стала намного проще для пациентов, чем еще 5-10 лет назад.

- Не отнимаете ли Вы хлеб у хирургов?

Действительно хирурги отмечают, что количество операций за счет эндоскопических манипуляций в последние годы снизилось и продолжает снижаться. Главное – выигрывает пациент. А хирурги занимаются более сложными случаями.

- Обследование тонкой кишки, как правило, сложнее, чем других отрезков кишечника. Помогает ли современная техника добраться до ранее недоступных регионов?

Здесь следует назвать 3 существенных метода, появившихся за последние 10 лет. Во-первых, энтероскопия, при которой используется несколько удлиненный гастроскоп, с помощью которого можно через желудок осмотреть тонкий кишечник на расстояние дополнительно одного метра. Результаты очень качественные.

Второй метод – капсульная эндоскопия: пациент глотает капсулу, которая делает две фотографии в секунду на пути из желудка через весь тонкий кишечник. Затем можно на видео очень хорошо определить патологию, функционально, однако ничего предпринять нельзя.

Третий метод, разработанный японскими инженерами, баллонная энтероскопия, дает не только подробный обзор, но и позволяет провести биопсию тонкой кишки.

- Есть ли риски при применении капсульной диагностики?

В принципе капсулу величиной с оливку легко проглотить, так что метод абсолютно безобидный, за исключением пациентов с очень существенными изменениями кишечника, в этих очень редких случаях капсула может застрять и ее придется удалять эндоскопически. Но и это не является чрезвычайно рискованным мероприятием.


- Помимо того, что Вы являетесь директором университетской гастроэтерологической клиники, Вы вместе коллегой из Клиники Хирургии профессором Нойманном возглавляете междисциплинарный гастроинтестинальный центр. Что является первичной целью в работе такого центра?

Есть немало заболеваний, лечение которых нуждается в сотрудничестве разных специалистов. Мы взаимодействуем в трех междисциплинарных центрах: гастроэнтерологическом, гепатологическом и панкреатическом. Еще более крупный онкологический центр в рамках университетской клиники Аахен  охватывает еще большее число клиник, участвующих в лечении самых разных раковых заболеваний. Все центры сертифицированы, они подвергаются более тщательному контролю, на их уровне проводятся дискуссии специалистов о выборе оптимальной тактики лечения, каждый специалист способен предложить решение на уровне высших достижений в своей области. Затем лечащий врач обсуждает общее решение с пациентом.

- Панкреатических центров в Германии относительно немного. Что Вы можете предложить в сравнении с большинством гастроэнтерологических клиник, которые в той или иной мере занимаются лечением поджелудочной железы?

Немецкое онкологическое общество предъявляет к такого рода центрам существенно более высокие требования, регулярно проводит тестирования качества нашей работы, тарификации специалистов. Контроль касается также качества лечения панкреатитов, кист поджелудочной железы.

Вместе с Хирургической клиникой Аахенского университета мы заслужили оценку «превосходно», это наивысшее признание, которое, кстати, получил и гастроэнтерологический центр.

Разумеется, академические возможности университетской клиники шире, чем в обычной клинике, за счет интенсивных научных исследований расширяется и спектр возможностей терапии.

- Все большее распространение в западном мире приобретает болезнь Крона, причем болеют семьями. Можно ли назвать это генетическим или социальным заболеванием?

Болезнь Крона, как и ее «брат» язвенный колит, предопределяются, как правило, множеством причин, прежде всего генетического характера, к ним добавляются комплекс многих других факторов: загрязнения окружающей среды, применение токсинов и проч.

- В Европе самое высокое поражение болезнью Крона регистрируется в Швеции, что нередко соотносят с самыми высокими санитарными стандартами. Слишком чисто – тоже нехорошо?

На самом деле повышенные требования к гигиене могут быть сопутствующим фактором, способствующим проявлению болезни Крона. В комбинации с другими факторами заболевание приобретает еще более выраженные формы. Уже установлено, что курение оказывает очень сильное влияние на ухудшение симптомов болезни Крона и язвенного колита. Аналогичную роль играют другие яды, которые попадают в организм через слизистые оболочки.

- Могут ли пищевые добавки выступать в роли «ядов»?

Потенциально да, хотя официального подтверждения этому пока нет, как и относительно гигиенических средств.

- Рекомендуете ли Вы, например, реже мыть руки?

Я бы сказал, нам следует вести себя естественнее, например, как ведут себя дети, играющие в песочнице. Наши родители не ухаживали за младенцами с помощью стерильных салфеток. Немного грязи – это же не ненормально!

- Повышает ли болезнь Крона риск рака толстого кишечника?

Да, однозначно. Поэтому мы рекомендует таким пациентам часто проводить колоноскопии, чтобы выявить рак на как можно более ранних стадиях. При язвенном колите риски появления онкологии еще выше, так что профилактику надо проводить раз в 0,5 года.

- Появились ли в последние годы новые методики лечения болезни Крона?

По опыту нашей клиники могу сказать, что важно вести активное лечение при очень пристальном наблюдении. Если в клинике лечатся менее 100 пациентов с болезнью Крона в год, то нельзя говорить о предпосылках эффективного лечения. У нас лечатся более 250 пациентов в год, в отделении работают два специалиста, которые находятся в постоянном контакте с больными. Поэтому мы можем предлагать все новые формы диагностики и лечения. Диагностически - это эндоскопические исследования, терапевтически - это дилатации, бужирование стенозов, терапия антителами, и совсем новый вид медикаментозной терапии - антагонистами интегринов, которая была допущена только 2 года назад и сразу же у нас введена. Все, что будет появляться на рынке, мы будем сразу же применять, в этом как раз смысл крупных центров лечения тяжелых заболеваний кишечника. Мы стремимся, чтобы пациенты как минимум раз в год получали терапию, которую можно квалифицировать как успешную.

- Принимаете ли Вы участие в научных исследованиях?

 Да, мы активно тестируем новые медикаменты в терапии антителами. Мы являемся базовым центром или партнером многих научных исследований и в области злокачественных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, печени.

- Несколько наших пациентов уже излечились от гепатита С благодаря назначенным Вами медикаментам нового поколения. Как Вы оцениваете эффективность новой терапии?

Наконец-то появились медикаменты, в разработке которых мы в том числе принимали участие, так как были заинтересованы в том, чтобы на рынке быстрее появились более действенные средства. Время показало, что минимум четыре производителя выпускают очень хорошие медикаменты. Среди них компании Gilead и AbbViе, они предлагают медикаменты, которые хорошо комбинируются с другими для достижения максимального эффекта. Новым является то, что терапией можно подавить молекулярное распространение вируса, в зависимости от генотипа – до 90%. Это очень эффективно. У новых медикаментов практически нет побочных эффектов,  в отличие, например от интерферонов. Более того, пациенты начинают чувствовать себя лучше уже во время терапии. Так что можно смело говорить о наступившем прорыве в лечении гепатита С. В течение 8-24 недель 90% процентов пациентов выздоравливают! Это единственный пример за последние 40 лет, когда были разработаны медикаменты такой высокой эффективности для вируса, который был открыт только 30 лет назад. Это уникальное достижение, конкурировать с ними может только ВИЧ-терапия, но не в аспекте полного выздоровления.

- Вылечившиеся пациенты охотно делятся с другими «рецептами» выздоровления. Вы же говорите о комбинации медикаментов, о подборе терапии. Следует ли это делать в каждом случае индивидуально?

Разумеется, прежде всего, исходя из индивидуального генотипа. Новые медикаменты могут применяться при генотипах Ia, Ib, II, III, IV.  Выбор зависит от репликации (распространения) вируса, а также от степени поражения печени.

- Как известно, медикаменты против гепатита С очень дорогие.

Тенденция к снижению цен минимум на 30% проcлеживается уже сейчас, думаю, она сохранится.

- Одним из самых распространенных гастроэнтерологических диагнозов в России является дисбактериоз (дисбиоз) кишечника. Почему немецкие врачи ставят такой диагноз значительно реже? В каких случаях вообще ставится такой диагноз?

Дисбиоз обозначается в Германии как синдром раздраженного кишечника или желудка. Собственно, то, что дисбиоз, как изменение кишечной флоры, ведет к заболеваниям, научно не доказано. Мы знаем лишь, что в этих случаях не поддаются выявлению органические изменения кишечника и что связь между состоянием психики и состоянием кишечника достаточно серьезная.

- Как Вы лечите синдром разраженного кишечника?

Поскольку, как говорится, клинически не за что ухватиться, применяется симптоматическое лечение, например с целью снижения кислотности, связывания избыточного воздуха, улучшения перистальтики, противотошнотные средства. Существует также метод обновления кишечной флоры: старую уничтожают, а новую выращивают, но успехи здесь пока посредственные, что, скорее подтверждает роль стресса и других психических проблем в возникновении и развитии заболевания. Таких пациентов мы часто направляем в клинику писхосоматики.

- Если пациент не желает признавать психической причины заболевания кишечника,  как его убедить? Есть ли научные рекомендации?

Это наверное самое сложное. Есть абсолютно точные диагностические критерии для выявления синдрома раздраженного кишечника или желудка. Поэтому с пациентом надо продолжать говорить, абсолютно рационально объяснять, что у него нет органических изменений, а кишечник может остро реагировать на психические расстройства. При тщательном сборе анамнеза пациент сам расскажет о том,  какие проблемы у него есть на работе и дома.

- Является кишечник единственным органом, который так активно реагирует на психические раздражители?

При заболеваниях сердца наблюдаются аналогичные проблемы. Но чаще всего – при синдроме раздраженного кишечника.

- Может ли прием пробиотиков или применение нетрадиционных методов, например, акупнктура, улучшить состояние?

Актуальные научные исследования указывают на то, что пробиотики, как и антибиотики, могут приводить к временному улучшению. Надо пробовать разные методы лечения, в том числе названные мною выше, т.к. пациенты реагируют по-разному.

- Существует мнение, что ни одна из известных схем лечения хеликобактера не гарантирует излечения. Так ли это?

Есть определенные схемы – семидневные или двухнедельные, которые достаточно эффективны против хеликобактера. Мы знаем, однако, что есть пациенты с невосприимчивостью определенных антибиотиков, у жителей России и азиатских стран это случается довольно часто, вероятно, в связи с неадекватным применением антибиотиков, например, когда при легкой форме какого-то заболевания даются медикаменты, которые применяются при угрозе жизни. Таким образом вырабатывается резистентность, ее надо определить и индивидуально подобрать антибиотики, на которые пациент отреагирует.

- Возрастает ли риск получить хеликобактерию, если она обнаружена в семье?

Известно, что хеликобактер пилори может передаваться детям в семье в достаточно раннем возрасте или при рождении, а затем - братьям и сестрам. У взрослых опасность заражения очевидно не так велика, т.к. инфицирование происходит не воздушно-капельным путем, а через контакт с калом, почему, собственно, больший риск имеется у детей. Так что если в семье у кого-то выявлен хеликобактер, имеет смысл протестировать всех, детям делают при подозрении анализ кала.

- Есть ли средства защититься от бактерии Helicobacter pylori?

Средств профилактики заражения этой бактерией практически нет. Разве что будущим родителям следовало бы убедиться, что у них нет бактерии. Во время беременности эрадикацию лучше не проводить.
Есть научные исследования, указывающие на то, что чем меньше хеликобактерии, тем больше аллергий. Это соотносится с уже обсужденной нами гипотезой о вреде избыточной гигиены.

- Но хеликобактер ведь тоже не безобиден, он может со временем привести, например, к раку желудка.

При наличии хеликобактерии риск раковых заболеваний действительно выше, но наука пока не знает,  у каких именно пациентов.

- Так что же делать: принимать антибиотики или нет?

 Принимать обязательно! Если есть жалобы, то тем более!

- Согласно научным исследованиям американского университета Джонса Хопкинса содержащееся в брокколи вещество сульфорафан естественным образом элиминирует микроорганизмы хеликобактера. Рекомендовали ли бы Вы есть больше брокколи, чтобы избавиться от бактерии?

Конечно есть субстанции, которые наряду с антибиотиками имеют терапевтический эффект против хеликобактер пилори. Однако я не верю, что одна только брокколи справится с бактерией. Возможно, капуста может подержать антибиотикотерапию.

-Сахарный диабет ведет к тяжелым последствиям. На что следует обращать внимание, чтобы выявить диабет как можно раньше?

Как известно, имеются две формы диабета. Тип 1 проявляется как правило у молодых пациентов, он обусловлен генетически, например, когда не вырабатывается инсулин, потому что производящие его клетки поджелудочной железы погибли. Большинство пациентов с гепатитом 2 имеют избыточный вес, у них инсулин вырабатывается, но его недостаточно для обеспечения избыточных клеток. Классические симптомы, кроме ожирения, усталость, кожный зуд, учащенное мочеиспускание. Это связано с тем, что избыточный сахар не ресорбируется почками и «выталкивается» в мочу. Если это случается и появляется головокружение, надо подозревать диабет.

- Может ли изменение стиля жизни полностью избавить от диабета 2-го типа?

Разумеется. Известно, что  у пациентов с индексом массы тела ниже 25 диабет бывает крайне редко. Риск диабета растет с увеличением веса.

- Что отличает Вашу клинику от других центров лечения диабета?

Мы являемся одним из немногих центров, которые выполняют требования специализированного центра, соответственно мы располагаем максимальными возможностями лечения диабета. Наши преимущества – это также работа в рамках университетской клиники. Диабетические центры в небольших больницах просто не могут охватить весь спектр лечения сопутствующих диабету заболеваний. Мы координируем с кардиологами, сосудистыми хирургами, травматологами, офтальмологами, нефрологами, невропатологами. Это очень важно!

- Какие возможности лечения Вы предлагаете пациентам с диабетом 1-го типа?

Важно, чтобы пациенты с детства получали инсулиновую терапию. В нашем центре мы можем обеспечить инсулиновыми помпами, эффективно корректировать дозировки, это не под силу мелким центрам.

- Имеет ли смысл иностранным пациентам обследоваться у Вас, получать рекомендации по дозировкам и далее лечиться дома.

В принципе да. Что же касается пациентов с инсулиновыми помпами, то им надо довольно часто являться на контроли. Если пациенты к этому готовы, то почему нет?

- Подводя итоги, хотелось бы спросить, что Вы могли бы назвать «брендом» Вашей клиники?

Прежде всего, лечение онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Мы можем  проводить все: локальную терапию, химиотерапию, операции, причем на всех органах, то есть желудке, кишечнике, печени, желчном пузыре и желчевыводящих путях, поджелудочной железе. Вплоть до трансплантации печени. Наша клиника готовит пациентов к этим сложнейшим операциям, передаёт хирургам, а затем наблюдает.

- Есть ли шансы у иностранных пациентов попасть к Вам на пересадку печени?

При наличии своего донора – безусловно. В остальном на 50-60 трансплантаций в год мы можем получить только один орган для иностранного пациента.

Запрос на лечение в Германии Перейти к клинике гастроэнтерологии

Гастроэнтерология в Германии Врачи-гастроэнтерологи Германии