Эксклюзивное интервью с профессором Каролин Нестле-Кремлинг

1. Г-жа Нестле-Кремлинг, мы знаем, что есть пациентки, которые уже много лет именно Вам доверяют свои маммологические проблемы, Вы их наблюдаете еще с тех времен, когда были заместителем главного врача Университетской клиники Дюссельдорф. Чем Вы их так к себе привязываете?

Ну как ответить на такой вопрос... Специально я ничего не делаю, чтобы «привязать» к себе пациенток. Я думаю, дело в сочетании компетенции и способности к сопереживанию, индивидуальный подход. Иногда постановка проблемы или жалобы очень индивидуальны. Если врач раньше не видел пациента, контрольное обследование начинается каждый раз с начала. Есть разница между контролем уже известной ситуации, и тем, когда каждый раз обследование проводит другой человек. Я думаю, это одна из причин, почему пациентки стремятся постоянно наблюдаться в одном и том же месте.

По сути, областью моей специализации в настоящее время является вся сенология. Как оперативная, так и консервативная, весь спектр диагностической ультразвуковой диагностики. Я не радиолог, я не провожу маммографию и МРТ, но мы делаем все сонографические исследования, я являюсь и гинекологом, то есть это тоже моя специализация. Также в мою компетенцию входит проведение химиотерапии и планирование системной терапии. Но здесь, в своей клинике, я этим не занимаюсь, сама химиотерапию не назначаю. Это делают онко-гематологи.

Конечно, мой основной профиль – хирургия, включая и различные реконструктивные, эстетические вмешательства. Мы владеем всеми методиками реконструкции молочной железы, как c собственными тканями, так и с применением имплантов. Также направлением нашей специализации можно назвать профилактическую мастэктомию. И раньше, когда я работала в униклинике, и здесь (в Сана-Клинике- прим. перев.) к нам обращаются многие женщины с целью проведения двухсторонней мастэктомии с одновременной реконструкцией груди. В основном в таких случаях мы используем имплантаты, мы видим, что при двухсторонних вмешательствах эту методику предпочтительно используют и в других странах. Причина в том, что реконструкция с использованием своих собственных тканей – это очень большое вмешательство. С имплантатами – тоже большая операция, но в этом случае операционное поле только одно - в области молочных желез, другие регионы не затрагиваются.

Еще одна область моей специализации – это наследственная предрасположенность к раку молочной железы, я консультирую по этому вопросу уже почти 15 лет, ранее в Мюнхене, сейчас в Дюссельдорфе. В этой области я очень компетентна, поскольку занимаюсь этим уже 15 лет. Это стоит отметить.

2. В контексте широко обсуждаемой истории с удалением молочных желез у Анджелины Джоли, можно ли рассматривать такой радикальный метод предотвращения рака в качестве надежной защиты? Рекомендуете ли Вы хирургию в подобных случаях, а может быть, Вы уже проводили такие операции?

Совершенно искренне говорю – да, конечно, рекомендую. Это единственный способ профилактики генетически обусловленных заболеваний, который может снизить риск заболевания на 90-95%. Других способов предотвратить такую болезнь  нет. Взять, к примеру, раннюю диагностику – она и есть ранняя ДИАГНОСТИКА, а не профилактика. Вы вправе надеяться, что опухоль можно выявить на ранней стадии  и успешно вылечить - это так, но она (опухоль-прим.перев.) практически в любом случае появится. Практически - это значит, что 85% женщин, которые являются носителями такой же, как у Анджелины Джоли, мутации, в течение жизни заболеют раком молочной железы, и многие - в относительно молодом возрасте. Причем в основном именно при мутации BRC1 развиваются трижды-негативные карциномы, это значит, что приходится делать химиотерапию, операцию, часто также и облучение и всегда есть риск, что этот рак не удастся вылечить, несмотря на все проведенное лечение. В этом и есть отличие между профилактикой и диагностикой, которое заключается в том, что можно предотвратить или же лечить заболевание пусть даже на ранней стадии.   По моему мнению, это самый надежный метод (профилактики рака м.ж. – прим. ред.). Но это решение принимается индивидуально, каждый решает за себя сам. В случае с Анджелиной Джоли это абсолютно правильное решение. Мы оперируем только тех пациенток, для кого это самый правильный выход. Такие пациентки получают очень подробные консультации, это очень важный момент; также мы всем рекомендуем консультироваться и у онко-психологов. Кроме того, у нас есть настолько хорошие методики реконструкции молочной железы, что у многих после операции грудь выглядит  лучше, чем до нее.

Американцы оперируют не так, как мы. У нас в клинике проводилось совместное исследование (и это также одно из направлений нашей специализации) по использованию сетки (реконструкции при помощи поддерживаемого сеткой имплантата). Сетка из шелка служит для того, чтобы отделить и удлинить мышцу груди, положение имплантата за счет этого стабилизируется, он, так сказать, как бы завернут во вторую оболочку. Имплантат более стабилен, не опускается, даже если кожа эластичная.

У американцев работа делится между двумя врачами – хирургом-онкологом (имеющим специализацию «общая хирургия») и специалистом по реконструктивной хирургии. Сначала работает первый, все вычищает, удаляет соски, а потом пластический хирург должен как-то спасти то, что осталось. Они очень часто применяют экспандерную хирургию, практически никогда не проводят одновременную реконструкцию (которая включает все), даже тогда, когда они используют сетку.

Я считаю, что наши пациентки обслуживаются лучше. Как уже было сказано, там два хирурга и их работа является совместной только условно. Специалисты по общей хирургии зачастую оставляют слишком тонкий слой кожи, что в большинстве случаев не является необходимостью. Мы тоже иногда оставляем тонкий слой кожи, когда это оправдано, когда опухоль слишком близко прилегает к коже, но так бывает не всегда, мы смотрим, чтобы не удалить лишнее. У нас сегодня была такая операция, и вчера тоже. Мы оперируем не каждый день, но по 2-3 раза в неделю, и это уже достаточно много. Наша особенность (и это, в принципе, так только в Германии), состоит в том, что хирург-онколог, как правило, одновременно является и гинекологом, и специалистом по реконструктивной хирургии, и все может делать оптимальным образом. Всегда было опасение, что тот, кто занимается реконструкцией, будет стараться оперировать не так радикально. Но известно, что происходит как раз наоборот. Мы оперируем очень радикально, поэтому, например, если даже не надо проводить редукцию, то есть грудь изначально имеет идеальную форму, и надо только установить имплантат, поддерживаемый сеткой, вмешательство будет продолжаться не менее 3-х часов. Это уже сравнительно большое и продолжительное вмешательство. Естественно, бывают еще индивидуальные обстоятельства, когда нужно убирать часть кожи, или операция проводится без имплантата; иногда женщине хочется увеличить грудь, и мы это все тоже делаем. 

3. Наличие мутации генов – это прямое указание на наследственный риск заболеть раком молочной железы. А такие факторы, как питание, подвижный образ жизни, отказ от излишнего употребления алкоголя, по Вашему мнению, имеют какое-либо значение? Может быть, лучше вообще отказаться от алкогольных напитков?

Хочу сказать одно: при наследственной форме рака молочной железы риск так высок, что все эти факторы, связанные с образом жизни, даже если вести самый здоровый образ жизни, ничего не могут изменить. Да, так можно уменьшить риск, в частности, если мы говорим о группе повышенного риска, например, в связи с ранней менструацией, поздней  менопаузой (это более длительное влияние гормонов), или наличием больных раком молочной железы среди родственников, но не о носителях мутации. В случае мутации гена  можно снизить риск с 1,8% до 1,4 – 1,2%, то есть на пару десятых процента. Но существенно уменьшить риск при наличии 85-процентной вероятности за счет образа жизни нельзя. Это уже судьба. И все-таки по-прежнему есть женщины, которые не соглашаются на операции вообще, они говорят «я подожду, что будет дальше». Но если мы знаем, что вероятность того, что дальше ничего не случится, равна 15%, это хуже, чем играть в рулетку, так ведь? Это очень смело. И еще есть пациентки, у которых опухоль с одной стороны, а они говорят «раз так, хочу оперировать обе». Это можно сделать, но их исходная ситуация уже иная. Риск заболевания второй молочной железы можно таким образом снизить, но в такой ситуации им все равно не избежать  лечения и т.п. Правильный образ жизни может еще немножко снизить риск заболеть раком у тех, кто не входит в группу повышенного риска. Но надо учитывать еще и качество жизни, так что полный отказ от алкоголя не имеет смысла. Многочисленные исследования показывают, что регулярное, если не сказать умеренное, употребление алкоголя является одной из причин того, что у нас, в экономически развитых странах, рак груди встречается относительно часто. А еще одно исследование доказало, что у женщин, страдающих раком молочной железы, ограниченное потребление алкоголя, который признавался таким вредным, все-таки улучшает качество жизни, повышает настроение. Данные противоречивые. Если кому-то это приносит удовольствие, пусть так и будет.

4. Рекомендуете ли Вы своим пациенткам принимать аспирин с целью профилактики рака молочной железы?

Проводились исследования (в одном из них мы даже принимали участие) по изучению эффекта от применения Целебрекса (Celebrex), нестероидного антифлогистического (противовоспалительного – прим. перев.) препарата, сравнимого по свойствам с аспирином. Результаты хорошие, он может уменьшить риск, но у него так много собственных побочных эффектов, что принимать его неконтролируемо не имеет смысла. Язва желудка, перфорации, - это опаснее. Но мы также говорим, что женщинам с трудноизлечимым раком молочной железы, которым проводят только химиотерапию, явно не повредит время от времени принимать аспирин. И об этом знаю многие пациентки.  Мы об этом информируем, что такой эффект есть, и что мы участвовали в изучении этой темы, но рекомендовать аспирин в качестве средства профилактики нельзя.

Аспирин- хорошее средство, и не нужно бояться его принимать, но использовать его исключительно для профилактики рака молочной железы… здесь  надо быть очень осторожным. Не такой уж большой от него эффект. То же самое, если не бόльшее, могут дать регулярные занятия физкультурой. Это достаточно хорошо доказано.3 часа спорта в неделю уменьшают вероятность рецидива рака молочной железы и также являются его профилактикой.

5. Большинству пациенток с раком груди приходится переносить тяжелую химиотерапию. Новейшие исследования подтверждают, что эти мучения не всегда оправданы. Как часто Вы в свой практике отказываетесь от назначения химиотерапии?

У меня только что как раз была такая пациентка, с которой мы  об этом говорили. Сейчас у нас постепенно меняется тактика терапии, например для пациенток с поражением одного лимфоузла. В тех случаях, когда старые рекомендательные положения все еще предписывают химиотерапию, сегодня мы еще раз исследуем биологические свойства опухоли при помощи так называемых анализов экспресии генов, что позволяет нам в некоторых случаях отказаться от химиотерапии. В настоящее время дело обстоит так, что такие тесты, как например, «Онкотип» (OncoTyp), «Эндо-предикт» (Endo-Predict), или МаммаПринт (MammaPrint)  доступны на коммерческой основе, но определенные рекомендации по терапии на их основании сделать не возможно. Такой  тест при определенных параметрах может предсказать результат лечения, это получается. Но могут ли из этого следовать определенные рекомендации по терапии, оценивается по преимуществу ретроспективно, а не проспективно. На эту тему проводились исследования, некоторые из них до сих пор продолжаются, однако здесь пока еще не все ясно. Бывает, что проводятся 3 различных теста, и каждый из них вроде бы может выявить экспрессию, однако все три дают несколько отличающиеся друг от друга результаты. Это означает, что истина не абсолютна. Тем не менее, мы думаем над тем, чтобы ввести эти тесты в практику. У нас при операциях по поводу опухоли груди проводится тесты на протеазы, то есть энзимы опухоли, этот вопрос уже очень хорошо изучен проспективно. Исследования проводились в Мюнхене, и  я даже принимала в них участие. Речь идет о так называемых «энзимах метастазирования», которые стимулируют сначала выделение опухоли из группы клеток, затем ее распространение в лимфатические и кровеносные сосуды и далее в другие органы. Эти энзимы исследуются для решения вопроса о проведении одного определенного вида химиотерапии. В частности, мы знаем, что даже если опухоль еще не распространилась в лимфоузлы, впоследствии в 30% случаев все-таки происходит метастазирование. Чтобы заранее выявить эти  30% и  применяется данный тест. По его результатам химиотерапия либо назначается, либо нет. Мы такие исследования проводим всем пациенткам. Есть также и индивидуальные случаи, когда все-таки имеет смысл провести еще один тест и отказаться от химиотерапии, даже если лимфоузлы затронуты.

6. Примерно у каждой пятой пациентки выявляется повышенная экспрессия гена ERBB2 (HER2-neu) . Какие шансы на выздоровление дает в таких случаях применение так называемой терапии антителами?

Терапия антителами с применением герцептина была первой терапией такого вида, примененной прицельно. Ее допустили к использованию с 2004 года, или с начала 2005. Мы видим, что такое лечение повышает эффект химиотерапии и шансы на выздоровление до 40%. Без  химиотерапии антитела применять практически бессмысленно. Они имеют и собственное действие, но в основном эффект достигается при комбинации с химиотерапией. Мы знаем, что когда экспрессия  упомянутого гена повышена, в любом случае необходимо проводить химиотерапию в комбинации с герцептином. И тогда у тех двадцати процентов пациенток с повышенной  экспрессией HER2, для которых раньше прогноз был крайне неблагоприятен, перспективы будут даже чуть ли не лучше, чем у тех, кто ее не имеет, или даже у тех, кто имеет опухоль без позитивной реакции на рецепторы гормонов. Это один из очень эффективных методов, но исследования на этом не останавливаются.  Есть уже и второй, сходный, препарат – пертузумаб., использование которого в определенных случаях еще более эффективно.

7. Как часто при небольших злокачественных образованиях необходима бывает тотальная мастэктомия? Рекомендуется ли в этих случаях одновременно проводить реконструктивные вмешательства?

По самым последним данным, опубликованным на конгрессе (Конгресс Американского общества клинической онкологии – прим перев.) , самом крупном американском форуме по всем онкологическим заболеваниям, сейчас уже больше практически не существует абсолютных показаний для мастэктомии, кроме случаев, когда опухоль так велика, что чтобы ее удалить, нужно удалить всю грудь. При небольших, но множественных опухолях, расположенных в различных квадрантах, относительно бессмысленно удалять опухоли из, скажем, 5-и различных мест, просто есть риск, что совсем  крошечные образования могут в дальнейшем разрастись. Мультицентричность (многофокусный рост опухоли – прим. перев.) встречается не так-то часто. Такие мультицентричные очаги хорошо выявляются с помощью МРТ. Тогда вероятность необходимости проведения мастэктомии при небольших образованиях возрастает с 10 до 17%, а иначе в 80% случаев возможны органосохраняющие операции.

8. Какова тактика лечения доброкачественных заболеваний молочной железы?

Как правило, оперативное удаление. Фиброаденомы определенного размера, до 2-3 см, при подтвержденной доброкачественности, не прилегающие слишком близко к коже и мышцам груди, могут удаляться при помощи вакуумной биопсии под контролем УЗИ. Этот метод используется нечасто, надо объяснять пациенткам, что могут остаться мельчайшие фрагменты, которые потом будут расти. Итак, их можно удалять при помощи ультразвуковой вакуумной биопсии. Их можно разрушать ультразвуковыми методами, как, например, миомы. На самом деле такой  метод используется нечасто, так как есть определенные сложности и образование удаляется не полностью. Удаление фиброаденомы – это такая небольшая операция, можно опасаться только за косметические последствия. И вообще можно не оперировать, если проведена биопсия и есть уверенность, что это действительно фиброаденома, и если пациентка ни на что не жалуется, образование не растет. Тогда можно ее просто не трогать.

9. Есть ли связь между патологиями щитовидной железы и раком молочной железы?

Существуют такие фолликулостимулирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, которые влияют на щитовидную железу, и косвенно оказывают побочный эффект также и на молочную железу, но здесь еще не все до конца изучено, исследования продолжаются, нельзя провести прямую линию, связывающую эти проблемы (патологии щитовидной железы) и заболевания молочной железы.

10. Многие российские пациентки опасаются, что применение дезодорантов может вызвать рак молочной железы? Есть ли для этого какие-либо основания?

И дезодоранты здесь тоже не при чем. Их составы могут быть разными, естественно, могут включать патогенные вещества или потенциально ядовитые вещества. Но я в это просто не верю. Существуют разные предположения, но никто еще не доказал, что они опасны.

_________________________

Ведущие врачи-гинекологи Германии Гинекологические клиники Германии

Врачи онко-маммологи в Германии Ведущие маммологические клиники Германии

По вопросам лечения в клиниках Германии обращайтесь по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по электронной почте.