Эксклюзивное интервью профессора Норберта Паллуа

1. Ваша клиника с 2003 является первой и единственной клиникой Пластической хирургии, имеющей аккредитацию образовательного центра Европейского Совета пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (EBOPRAS). Каким требованиям должна соответствовать клиника?

Клиники должны представлять весь спектр пластической хирургии, прописанный в специальном реестре: операции в области головы (лица), груди, всего тела, реконструкции нервов, кисти и многие другие. Клиник с таким репертуаром, надо сказать, немного. Недавно в результате всеобъемлющей проверки мы в очередной раз получили аккредитацию Евросовета сроком на 5 лет, причем с отличным качеством (Center of Exzellenz). Врачи, работающие у нас, должны заполнять специальное портфолио: регистрировать все рекомендуемые и проведенные вмешательства, отчитываться о количестве и качестве проведенных операций.

2. Большинство наших пациентов знают Вас как пластического хирурга в области эстетической хирургии. Но нам известно, что реконструктивную хирургию Вы любите не меньше.

Да, это так. Я не только охотно занимаюсь реконструктивной хирургией, но и разрабатываю новые методы. У нас в клинике можно полностью реконструировать лицо после ожогов, аварий, после удаления больших опухолей кожи или других дефектов мягких тканей. Один метод я открыл около 20-ти лет назад, что называется от безысходности. Речь шла о реконструкции ментостернальной контрактуры (спаечного процесса в области шеи) после ожога у 14-ти летнего юноши, стоял вопрос: как ее закрыть? Я посмотрел литературу и ничего подходящего не нашел. Решил экспериментировать собственным кожным лоскутом с хорошим кровоснабжением, получилось, результаты были опубликованы в американском журнале «Plastic Reconstruction Surgery». Позднее это журнал сообщал обо всех этапах совершенствования этого метода в нашей клинике.

В 2000 году мы применили экспандер, или баллонное растяжение кожи, для закрытия крупных дефектов кожи. Это открытие имело грандиозный успех и сегодня применяется по всему миру.

В прошлом году я читал доклад в Пакистане и узнал, что самый практикуемый там метод для реконструкции мягких тканей лица – наш. В 2005 году мы научились получать тонкие лоскуты кожи, которые дают прекрасный косметический эффект. Так что реконструкция лица, нервов, конечностей – очень благодарное поле деятельности.

Мы также успешны в микрохирургии, проводим множество операций, например с переносом тканей.

3. Лоскутная пластика применяется уже сотни лет. Есть ли у этого метода потенциал в плане модернизации?

Действительно, первая лоскутная пластика была проведена 2000 лет назад: лобный лоскут впервые был описан индийцами. В 1592 году итальянский хирург Тальякоцци, самый известный из применявших метод лоскутной пластики, описал технологию реконструкции носа. Затем наступил период забвения. Позже с большим успехом метод применяли немецкий хирург Левенбах и русский – Лимберг.

Профессор Лимберг впервые описал ромбовидный лоскут. Самое удивительное, что он был не пластическим хирургом, а физиком. Его дочь Алла Лимберг стала затем пластическим хирургом и была многие годы президентом Русского общества пластической хирургии. Однако настоящий прорыв произошел в 70-е годы, когда изучение анатомии получило новые технические возможности. Австралиец Ян Тейлор (Jan Taylor) очень внимательно изучил тело, посмотрел, где есть маленькие артерии, и очень точно описал, какая зона тела какими артериями снабжается. Например, ниже пупка располагается маленький сосуд, который снабжает всю нижнюю часть живота. Такие сосуды называют ангиосомами, их можно использовать, когда требуется определенный лоскут. Так стало возможным реконструировать грудь после опухолевых операций, используя лишь один лоскут, который снабжается только одним сосудом. Сосуд прикрепляется микрохирургически. Раньше еще брали мышцу, многие еще и сегодня это делают. Однако это привело к тому, что повторялись случаи слабости брюшной стенки, и пришлось отказаться от этого метода, прибегнув к новому, так называемому перфорационному лоскуту. Производится препарация сосуда вдоль мышцы, до достижения нужной длины, мышца остается на своем месте, и нет опасности возникновения грыжи. Конечно, процесс ускоряется, если есть мышца. Сегодня многие используют очень тонкие полоски мышцы для реконструкции. Надеюсь, что будут найдены новые ангиосомы или их новые качества, может быть, это приведет к улучшению того или иного метода.

Я все-таки полагаю, что будущее пластической хирургии в регенеративной медицине, в стволовых клетках, которые получают из жировой ткани.

4. На основании каких критериев принимается решение о применении протеза или собственной ткани при реконструкции груди?

Имеется множество критериев. Я опасаюсь, что главный критерий, о котором неохотно разговаривают - это способности хирурга. Вставить имплантат – это простое вмешательство, которое не требует больших хирургических способностей. Реконструкция лоскутной пластикой является трудоемкой. Есть разные виды такой пластики: свободным лоскутом или лоскутом на сосудистой ножке. Протез применяют потому, что это быстрее. Но недостатком протеза, особенно у пациенток с карциномой, является то, что высок процент капсулирования, это особенно неблагоприятно при облучении.

5. Возможна ли реконструкция нервов при парезе лицевого нерва?

Реконструкция нервов возможна и целесообразна при пересечении нерва – это ясно. Нерв может быть нарушен, например, при подтяжке лица из-за врачебной ошибки. Я благодарен Богу, что со мной этого не происходило. Но статистика говорит о 2% вероятности такого рода осложнений.

Пересечения нервов происходят в намного более сложных случаях – во время онкологических операций. При этом, как правило, требуется полное удаление опухоли с ревизией всей прилежащей области, куда также попадают нервы. Зачастую и лицевые нервы с их ответвлениями. Одна ветвь отвечает за лоб с функцией закрытия глаз, другая - за щеки, третья обеспечивает подбородок и губы (это три самые крупные ветви). При нарушении какого-либо нерва появляется парез лица. Например, при опухолях околоушной железы тебуется полное удаление нерва. Реконструкция должна быть проведена в течение 6-ти месяцев. Если нерв был полностью удален, то можно трансплантировать нерв из здоровой голени. После того, как нерв приживется, его соединяют с лицевым нервом и ожидают 9 месяцев, пока он полностью регенерируется. Если нерв восстанавливается, то можно взять мышцу, например, из внутренней части бедра, трансплантировать ее и прикрепить к нерву для того, чтобы она выполняла функции иннервирующей мышцы. Если упущено время, или пациент преклонного возраста, можно провести операцию заместительной пластики с моторной ре-иннервацией. В таких случаях берется фасция височной мышцы (она не иннервируется лицевым нервом), и пациент учится заново подтягивать рот при жевании или закрывать веко.

6. Бывают ли такие случаи, когда повреждение нервов настолько серьёзно, что стандартные методы не приносят желаемого результата? Применяются ли в таких случаях биоискусственные методы замещения нервов, а именно имплантаты?

Эти методы пока в стадии разработки, к сожалению, этот процесс длится намного дольше, чем я предполагал. Для протяженных участков можно забрать нерв на участке-доноре собственного тела, например, икроножный нерв голени, здесь можно получить имплантат длиной до 30 см без большого вреда для пациента: он потеряет чувствительность только во внешней часть стопы. Это сегодня стандартный метод. Выращенные в реторте нервы достигают максимум 2-3 см, они не могут обеспечить крупные участки тела.

7. Как быстро можно оперировать врожденный паралич руки? Зависит ли от этого прогноз успешности?

Принципиально нужно отметить, что при любом повреждении нерва лучше не превышать полугодовую границу - это оптимальное время. Но перед операцией, особенно у детей, многое зависит от причины пареза. Если это простое перерастяжение нерва, нейропраксия, то начинать нужно с физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Если же нерв разорван или вырван в области корня, то, конечно, важно успеть прооперировать не позже, чем через 6 месяцев, - чем раньше, тем лучше результат. Если нерв разорван, но не вырван, можно помочь с помощью трансплантата нерва и получить очень хороший результат. Если же нерв вырван, то потребуется отведение нерва от здоровой стороны или, например, соседнего нерва.

8. Участвуете ли Вы в лечении меланом, если это имеет для пациента косметическое значение?

Да, конечно, вместе дерматологами. В зависимости от глубины проникновения черного рака кожи опухоль удаляется на расстоянии 2 см в пределах здоровых тканей. Если дефект видимый, то важно пациента не только спасти, но и не изуродовать. Кроме того удаляются сторожевые узлы, так как они являются первыми фильтровочными пунктами для раковых клеток при оттоке лимфы. Предоперационно они выявляются методом радиологической диагностики. Дополнительно применяются инъекции, которые позволяют выявлять такие лимфоузлы с помощью цветовой маркировки.

9. В практике пластического хирурга, судя по всему, редко бывают стандартные ситуации, гораздо чаще необычные?

Да, необычных случаев много. Например, у меня была пациентка, у которой в возрасте 2-х лет обнаружили опухоль, очень протяженную ангиоэндотелиому. Девочке пришлось удалять грудь, два ребра. К счастью, она хорошо перенесла лечение, выросла. В возрасте 15-16 лет у нее с одной стороны развилась очень красивая грудь, а с другой стороны ее не просто не было, были даже зоны углубления, так как отсутствовали ребра. Встал вопрос, что делать. Она проехала всю Германию, собирала мнения. Ей предлагали реконструкцию с протезом. Я был против, так как прослойка мягких тканей была слишком тонкой, к тому же имелась деформация грудной клетки. Я предложил растянуть кожу так называемой системой Brava, затем заполнить полость собственными жировыми клетками. Пациентка согласилась, и после трех операций нам удалось создать невероятно красивую грудь, которую, если честно, трудно отличить от естественной. Мы сотрудничали с разработчиком системы Brava, с профессором Хури. Другая пациентка из Саудовской Аравии пострадала в аварии, у нее была полностью обезображена рука. Нужно отметить культурные особенности Востока, где только безупречные девушки имеют шанс выйти замуж. Девушка была очень красивой, но с очевидным изъяном. Мы также использовали эспандер, растягивали кожу, использовали собственный жир, после 4-х операций удалось воссоздать первоначальный вид руки, сегодня рубцы практически не видны.

10. Ожоговый центр Вашей клиники, а также Ваш «крестник» - проект детской пластической хирургии «Паулинхен» делают Вас известным во всем мире. В Вашей клинике можно встретить пациентов из всех уголков света.

Я очень благодарен тому, что имею возможность лечить иностранных пациентов. Это расширяет спектр возможностей клиники. У меня и команда международная. К счастью, имею возможность выбирать лучших. То, что не удается в политических взаимоотношениях стран, прекрасно получается у нас. Выходец из Саудовской Аравии прекрасно понимает израильтянина, они дружат. Турки хорошо ладят с греками. Если бы политикам было так просто! Ожогами я занимаюсь уже очень долгие годы, семь лет был старшим врачом в отделения ожоговой хирургии. Проект «Паулинхен» родился с целью помочь детям, пострадавшим от огня. Я лечил женщину, которая стала председателем «Паулинхен», у нее были тяжелые ожоги, один ее ребенок погиб, два других сильно пострадали. Мать была на грани сепсиса. А у меня было как раз новое моноклональное антитело, и мне удалось целенаправленно пролечить сепсис. Пациентка выжила. Семья была мне очень благодарна и даже пожертвовала деньги для моего фонда. С этого времени мы подружились, бывшая пациентка создала фонд, так как на своем опыте знала, как тяжело, когда дети страдают, и не знаешь, как помочь. Сейчас эта сеть работает по всей Германии, и я очень рад, что могу быть медицинским консультантом этого общества.

14. Является ли культивация собственных клеток пациентов стандартным методом в Вашей клинике?

Не совсем. Несмотря на то, что техника существует с начала 90-х годов и есть много фирм, куда можно послать кусочек своей кожи для выращивания. Метод великолепный, но очень дорогой. Если речь идет о достаточно большом участке, то стоимость легко может достичь 150.000,00 евро.

15. Еще одна область специализации Вашей клиники – хирургия кисти. Целый ряд наших пациентов очень довольны результатами лечения у Вас контрактуры Дюпюитрена. Показано ли оперативное лечение при деформации суставов кисти у ревматологических больных?

Это очень-очень сложный раздел хирургии кисти. Понятно, что пациенты страдают, когда кисть теряет свои функции. В таких случаях мы проводим перестроечные операции или замену мелких суставов протезами. Конечно, у ревматиков есть риск рецидива, а о шансах на 100-процентное излечения вообще нельзя говорить, но операция приносит явное облегчение.

16. Каков Ваш девиз в эстетической хирургии? Бывали ли в Вашей практике случаи, когда Вы отговаривали пациента от пластической операции?

Мой девиз в эстетической хирургии совпадает с основным: я стараюсь дать пациенту все самое лучшее. Я подчеркиваю, что я стараюсь. Не знаю, всегда ли мне это удается. Часто, особенно при эстетических операциях, желание не совпадает с реальностью. Задача пластического хирурга понять это и постараться «донести» до пациента. Невозможно сделать фотомодель из женщины ростом 150 см и весом 90 кг. Важно, чтобы пациент относился к себе реалистично. Например, иногда необходимо похудеть, прежде чем приступать к пластике живота. Если не изменить привычки в питании, то после удаления жира из области живота калории будут отлагаться в других местах. Сначала требуется модификация образа жизни, а уже после этого можно сделать операцию. Я в самом деле отказываю многим пациентам, когда вижу, что не могу помочь. Важно соотнести психологическое состояние пациента с техническими возможностями хирурга. Например, пациентка сообщает, что постарела в процессе развода и хотела бы найти нового партнера, для чего ей нужно «новое лицо». Я рекомендую сначала обрести душевное равновесие и затем решить, действительно ли нужна операция. Ведь она может и не решить проблему. Пациентка будет недовольна своей внешностью и после лечения, если новый партнер не сразу найдется, и будет считать, что операция была сделана недостаточно хорошо. В общем, пластическому хирургу нужно быть очень критичным, прежде чем браться за скальпель. Это, если хотите, мудрость, пришедшая с опытом.

17. На основании каких критериев Вы принимаете решение об объеме пластической операции, если у пациента много пожеланий?

Решающим является общее состояние пациента. Нет никакого смысла делать подтяжку лица человеку с тяжелым заболеванием сердца. Сама операция длится 5 часов, это высокий и бессмысленный риск.

18. Инъекции из собственных стволовых клеток жира часто применяются в Вашей практике для различных видов лечения дефектов лица. Насколько широко Вы пользуетесь им в ожоговой хирургии?

Собственный жир давно относится к регенеративной пластической хирургии. В 1892 году Густав Нойбер впервые применил его в Берлине с целью реконструкции дефекта щеки. Затем было много последователей, которые улучшали данный метод. Затем наступил период забвения. И только в 90-е годы прошлого века метод был открыт заново и стандартизирован, прежде всего доктором Сиднеем Колманом в Нью-Йорке. Это мой хороший друг, который бывал в Ахене. Вместе мы очень рано «сели в этот поезд», и уже в середине 90-х годов опубликовали ряд важных статей о клетках-предшественниках собственного жира, так называемых стволовых клетках. Прежде всего, о преадипоцитах. Основываясь на 20-и летнем исследовательском опыте, мы раньше других начали клинические испытания в области лица и тела. Метод улучшался с годами, мы получали новые научные данные, пришли к выводу, что важны разные факторы, например, факторы роста, которые способствуют кровоснабжению, потом стволовые клетки, которые позволяют дифференцировать различные ткани или способствуют регенерации. Прежде всего, это важно при эстетических вмешательствах, когда стволовые клетки вводятся инъекцией. Фибробласты - другой вид стволовых клеток, который способствует производству собственного коллагена. А коллаген, как известно, делает кожу более упругой. С возрастом продукция коллагена снижается, и появляются морщинки вокруг губ, глаз и т.п. Если подколоть эти зоны, то морщинки исчезнут. Эффект двойной: кожа под морщинами не только наполняется, здесь также создается коллагеновая активность, которая провоцируется стволовыми клетками. Этим способом можно лечить рубцы, особенно в зоне лба, где меньше подвижность кожи, эффект отличный. В области рта метод менее эффективен, тем не менее, рубцы становятся менее заметными.

19. Вы много экспериментируете в области жировой ткани. Переходит ли что-то из области исследований в практику?

Достаточно многое. Например, Micro Fat Grafting. Мы доказали высокую эффективность использования очень тонких игл как для забора, так и для инъекций стволовых клеток: во-первых, удается получить на 22,4 % больше клеток, во-вторых их введение под кожу менее травматично, не оставляет рубцов. Сейчас наука идет в направлении применения нано-технологий, когда используются все более мелкие составляющие жира. Я ожиданию очень многого от развития этих технологий.

20. Насколько многообещающим является изучение эффекта факторов роста жировой ткани на опухолевые клетки человека?

Я полагаю, что вопрос поставлен не совсем точно. Факторы роста и опухолевые клетки сейчас очень подробно изучаются. В Бостоне Юда Фолкман в 90-е годы открыл, что опухолевые клетки растут в зависимости от факторов роста. Это означает, что факторы роста могут способствовать росту опухолевых клеток. Мы также проводили исследования in vitro (в пробирке) в нашей клинике и установили, что раковые клетки груди росли намного быстрее, если к ним добавлялся жир. Мы наблюдали это и на клетках меланомы. Но есть также целый ряд научных клинических исследований, которые утверждают, что нет влияния факторов роста на опухолевые клетки, но это ретроспективные исследования. Есть только одна проспективная научная работа профессора Петидо в Милане (там расположен крупный европейский Сенологический центр). Он рассчитал, что рецидивы без участия жира происходят у 3-х % пациенток, а с подкалыванием жиром - у 18%. В эксперименте принимали участие только 58 женщин. Сейчас профессор набирает большую группу пациенток для дальнейших исследований. Еще одно исследование, проведенное под руководством Питера Рубина в Питтсбурге, установило, что введение стволовых клеток собственного жира в опухоль сродни разрыву бомбы, резко увеличивается ее рост. Но если жировые клетки вводятся рядом с новообразованием, то это не оказывает вообще никакого влияния.

21. Чем, на Ваш взгляд, пластическая хирургия в Германии отличается от пластической хирургии в других высокоразвитых странах, например в США?

Американская система пластической хирургии в принципе отличается от европейской. За океаном каждый специалист фокусируются на одном виде операций, например на реконструкции груди. Конечно, это обеспечивает колоссальный опыт. У нас специализация шире, но тенденция тоже к сужению, так как пластическая хирургия развивается многонаправленно. У нас в клинике все старшие врачи работают каждый в своей области. С другой стороны и Европа оказывает влияние на американцев. Эстетическая хирургия в Америке имеет совсем другую социальную основу, там охотно демонстрируют эстетические операции, как символ статуса: подтяжка лица или увеличение груди должно быть заметно. На наш европейский вкус это выглядит ненатурально. Все чаще пациенты из Америки просят не делать им типично американскую подтяжку лица или настаивают на увеличении груди с сохранением естественного рельефа.

22. Начиная с какого возраста Вы рекомендовали бы проводить эстетические операции?

Смотря о какой операции речь. Нос, например, имеет смысл оперировать после завершения роста тела, самое раннее в 18 лет, а еще лучше подождать до 20-ти. Это же относится и к увеличению груди. Грудь может еще расти, может изменяться скелет. В Америке, например, с удовольствием увеличивают грудь и 14-ти летним. Я для себя это полностью исключаю. Подтяжку лица, морщины, конечно, сложно привязать к возрасту. Но в 30 лет женщине точно не требуется подтяжка.

23. Как Вы относитесь к модным тенденциям в пластической хирургии?

По-разному. В одно время было очень популярно делать при подтяжке груди разрез от ареолы до нижней складки под грудью. Мадам Лежур в Брюсселе активно пропагандировала метод, он был для хирургов сродни Евангелию у христиан. Я считаю, что для большой груди этот метод совсем не подходит, т.к. помимо крупного рубца в складке грудь еще и обвисает. В 2003 году я описал в „Plastiс Rekonstruсtion Surgery“ мои 106 случаев применения L-разреза под грудью, оставляющего лишь маленькое основание рубца (5-6 см). Кроме того форма груди получалась великолепной. Иногда не мешает отойти от модной тенденции. Сейчас, например, стало популярным делать инъекции жиром, неважно, насколько подходит метод в каждом конкретном случае. Многие делают это, не представляя научных взаимосвязей... Словом, к веяниям моды надо относиться осторожно.

24. В Вашей клинике применяются преимущественно операционные методы омоложения. Как Вы относитесь к консервативным методам?

В зависимости от состояния кожи применяем мезотерапию, плазмолифтинг (PRP Facelift), липофилинг (инъекции жира), с помощью которых можно достигать отличных результатов. Однако, если имеется значительный избыток кожи, то нужно прибегать к операции.

25. Есть ли у Вас любимые операции, которые доставляют Вам особую радость?

Охотнее всего работаю в области лица – и реконструктивно, и эстетически. Это самая сложная область, результат, как говорится, налицо. Требуется огромный опыт, чтобы сделать хорошую подтяжку. Сегодня этим занимаются многие, но для меня каждый случай особенный и задача – особенная!

Задать вопрос профессору Паллуа

Клиники пластической хирургии в Германии Ведущие пластические хирурги Германии

_________________________

По вопросам лечения в клиниках Германии обращайтесь по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по электронной почте.