Эксклюзивное интервью с профессором Рюдигером Аучбахом

1. Среди российских врачей нет единого мнения относительно того, насколько предпочтительнее операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в тех случаях, когда принципиально возможны два варианта лечения (коронарная ангиопластика  и кардиохирургическое  вмешательство). Какими нормами руководствуются в таких случаях немецкие кардиологи и кардиохирурги? Является ли этот вопрос предметом для дискуссии также и в Германии?

Согласно исследованиям, проведенным в Германии и других европейских странах, операция АКШ предпочтительна (более эффективна) для пациентов, у которых имеется комплексное заболевание коронарных сосудов, например, тяжелое  поражение трех коронарных  артерий и определенные варианты стеноза ствола левой коронарной артерии. Для пациентов с одно- или двухсосудистым заболеванием эффективны оба метода, при этом нам  принципиально известно, что после установки стентов необходимость повторных вмешательств  возникает чаще (чем после АКШ), то есть пациентам бывает необходимо проведение еще одного катетерного вмешательства, зачастую – снова с имплантацией стентов.

Также операция АКШ  предпочтительнее с точки зрения долгосрочной перспективы для пациентов, страдающих сахарным диабетом.

В конечном итоге решать, какой из методов (коронарная ангиопластика или АКШ) более оптимален для пациента, должны  совместно кардиологи и кардиохирурги. Именно для этого в нашей клинике ежедневно проходят совместные консилиумы, на которых врачи обеих клиник (кардиологической и кардиохирургической) обсуждают такие случаи, когда принципиально возможны оба метода лечения, и на основании общей клинической ситуации и также с учетом коронарной морфологии мы решаем, какой из вариантов более показан в каждом из случаев. Возможно, такой подход встречается не везде, то есть это одна из особенностей нашей клиники.

И врачи (кардиологи и кардиохирурги) обсуждают варианты с пациентом, объясняя все детали?

Мы это всегда делали и делаем, то есть, я имею в виду, мотивы выбора в пользу того или другого метода бывают понятны пациенту. В данном случае речь идет о ситуациях, когда оба варианта (кардиологический и кардиохирургический) могут рассматриваться, они технически возможны. В таких случаях сначала обсуждение проводится между врачами, поскольку они должны выработать тактику лечения. Потом пациенту предоставляется возможность обсудить все и с кардиологом, и с кардиохирургом, получить все необходимые разъяснения.

Так кто же принимает окончательное решение? Вы или пациент?

В отдельных случаях окончательный выбор может оставаться и за пациентом. Но я имею в виду, что мы стараемся подвести пациента к разумному решению, и прилагаем все усилия к тому, чтобы было понятно, что решение не возникло «из воздуха». Пациент всегда может сказать «нет» - это его решение. Это не тюрьма, здесь никого не принуждают. Если пациент говорит, что не хочет операции, он получает стент.

Да, поэтому-то так много вопросов на эту тему.

Определяющим фактором для нас при этом является возможность создать для пациента ситуацию, при которой он как можно дольше сможет избежать повторного вмешательства или повторной операции, не страдая от симптоматики. Бывают ситуации, когда, исходя из этой цели, мы видим четкие аргументы, которые говорят в пользу либо одного, либо другого варианта. В спорных же случаях для выработки предложения необходимо обсуждение между кардиологами и кардиохирургами. Так мы и делаем.

2. В каких случаях можно проводить без применения аппарата искусственного обращения (АИК):

А) аорто-коронарное шунтирование

Б) минимально-инвазивную замену аортального клапана

Многие думают, что такие инновационные технологии показаны всем пациентам. Каковы преимущества и недостатки традиционных и инновационных методов?

АКШ во многих случаях можно провести без использования  АИК, другой вопрос - всегда ли это целесообразно. Наш стандарт: рутинные операции выполняются с применением АИК, поскольку многочисленные исследования подтверждают, что для «сохранных» пациентов (букв.: если нет серьезных заболеваний других органов) применение АИК не является дополнительным отягощающим фактором риска при оперативном вмешательстве. Использование современных модификаций АИК не вызывает серьезных осложнений. В случае минимально-инвазивных вмешательств от применения АИК мы отказываемся. Шунт к одной или двум артериям на передней стенке левого желудочка можно установить через небольшое отверстие («замочную скважину»), и это делается в основном без применения АИК. Хотя при остром инфаркте миокарда или у пациентов с очень плохой насосной функцией сердца аппаратное кровообращение все-таки применяется, то есть мы подключаем АИК, чтобы разгрузить сердце. Это для них оптимальный вариант.

Господин профессор, Вы сказали, что сейчас после применения АИК существенных осложнений не возникает. А раньше было по-другому?

Да, действительно, в какой-то мере раньше это было не так, ведь за последнее время достигнут существенный прогресс в совершенствовании этой аппаратуры. В наше время АИК представляет собой очень надежную систему. Да, многие этого опасались, это началось еще в 90-е годы, когда люди стали все больше и больше узнавать о том, что оперировать можно и на работающем сердце, тогда начали распространяться гипотезы относительно того, что АИК может вызвать различные реакции организма в ходе операции…

Вы имеет в виду психику?

Да, всевозможные. Однако из многочисленных исследований нам известно, что, еще раз повторяюсь, для «сохранных» пациентов, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний, нет никаких различий между операцией на работающем сердце (англ. Off-pump) или обычным АКШ. Тем не менее, принципиально мы можем предложить оба способа. И, конечно, при необходимости подробно разъясняем пациентам все детали. Это тоже случай, когда мнение пациента может быть решающим, то есть,  если при технической возможности пациент хочет, чтобы АКШ было проведено без АИК, мы так и делаем.

То есть все эти психические синдромы наблюдаются не так уж часто?

Да, все реже и реже. Но, конечно, если у пациента до операции уже имеются поражения сосудов головы, вероятность осложнений после применения АИК существует, но в целом исследования подтверждают, что она невысока.

Под минимально-инвазивной заменой аортального клапана подразумевается операция катетерной имплантации (сокр. TAVI от англ. «transcatheter aortic valve implantation»). Общепринятый алгоритм (стандарт) и в Германии, и в Европе в целом (мы в своей работе во многом руководствуемся установленными стандартами) гласит, что вопрос о таком методе лечения обсуждается только в случаях, когда обычная технология чревата слишком большими рисками, или пациенту противопоказано хирургическое лечение из-за сопутствующей патологии, у очень пожилых пациентов со слишком плохой насосной функцией сердца и пр. и пр. Поэтому в настоящее время считается, что минимально-инвазивная методика замены клапана не показана для молодых и/или «сохранных» пациентов. Ее используют преимущественно для пациентов с очень высокими операционными рисками.

То есть получается, что традиционная операция протезирования аортального клапана более надежна, чем минимально-инвазивная?

Скажем так, для пациентов стандартной группы риска классическая операция является очень надежной и имеет хороший долгосрочный эффект. А в отношении минимально-инвазивных вмешательств, которые применяются всего около пяти лет, мы пока имеем статистические данные только за трехлетний период наблюдений, и не знаем, каков их долгосрочный прогноз. Поэтому для молодых пациентов они пока, в сущности, нецелесообразны и связаны с высокими рисками.

3. Многие пациенты предпочитают коронарную ангиопластику и стентирование, несмотря на то, что операция АКШ в их случае более оптимальна с точки зрения долгосрочной перспективы, поскольку они опасаются послеоперационных осложнений. Поэтому-то такими привлекательными им кажутся минимально-инвазивные методики. Какими аргументами должны руководствоваться пациенты, чтобы принять правильное решение?

В общем-то, я уже ответил на этот вопрос. Еще раз повторюсь, в плане долгосрочного эффекта, и это подтверждено статистикой, при комплексных заболеваниях коронарных сосудов (трехсосудистое поражение, стенозы ствола левой коронарной артерии) с точки зрения перспективы АКШ в любом случае оптимальнее.

4. Российские врачи были удивлены, когда пациенту перед операцией АКШ в вашей клинике не рекомендовали отменять антиаггрегантную терапию. Означает ли это, что опасности внутриоперационного кровотечения больше не существует?

Это надо решать в каждом конкретном случае, в зависимости от того, насколько высоки риски от наличия значительных сужений (стенозов) коронарных артерий. Иногда целесообразно продолжать антиаггрегантную терапию вплоть до операции, поскольку иначе есть опасность развития у пациента обширного инфаркта в связи с отменой терапии антиаггрегантами. Сегодня мы можем успешно оперировать и на фоне большинства видов антикоагулянтной и антиаггрегантной терапии, мы с этим справляемся, хотя это и связано с определенными сложностями и дополнительными затратами.

Какими сложностями?

Требуется больше времени для остановки кровотечения. Надо давать медикаменты или вливать тромбоциты, препараты, повышающие свертываемость крови и т.д. Практически приходится заново стабилизировать работу системы свертывания крови. Но мы в отдельных случаях идем на все, чтобы не пришлось оперировать пациента на фоне острого инфаркта миокарда.

5. Какие параметры фракции выброса считаются сейчас критическими для проведения операций на сердце?

Собственно, говоря, никакие, поскольку в последние годы пациентам с очень ограниченной насосной функцией сердца мы все чаще устанавливаем системы поддержки сердечной деятельности, которые позволяют сохранить жизнь. Каждый такой случай рассматривается индивидуально, поскольку принятие решения зависит от целого ряда факторов. Есть пациенты, у которых существенно улучшить насосную функцию сердца можно при помощи операции шунтирования, а есть пациенты, у которых сердечная камера или сердечная мышца сильно повреждены вследствие многочисленных перенесенных инфарктов миокарда, и тут надо подумать:  возможно, в таких случаях лучше поможет упомянутая система поддержки сердечной деятельности, то есть «искусственное сердце».

То есть эти параметры Вас вообще не интересуют?

На самом деле, они меня интересуют, однако они не являются основным критерием при решении вопроса об операции. Весь вопрос в том, почему так ухудшилась насосная функция сердца. Является ли это следствием плохого кровоснабжения миокарда? Или насосная функция ослаблена, поскольку поврежден клапан  сердца? И можно ли вообще при помощи той или иной операции улучшить эту функцию? Или, если насосная функция невосстановима, то есть повреждения нельзя исправить, они необратимы, и тогда надо обсуждать с пациентом возможность выиграть еще несколько лет жизни при помощи установки так называемого «искусственного сердца», которое, на самом деле, не является сердцем, а представляет собой дополнительный насос, который помогает сердцу перекачивать кровь.

6. Что, по Вашему мнению, предпочтительнее в случае наличия у больного значительного стенозирования и сонных, и коронарных артерий:

а) одномоментная операция

б) сначала операция на сонной артерии, а затем – АКШ?

В случаях, когда у пациента – кандидата на АКШ значительно стенозирована сонная артерия (под  этим мы подразумеваем стеноз от 70% и больше) применяется одномоментное вмешательство на сонной и коронарных артериях, то есть мы начинаем оперировать с сонной артерии (проводим тромбэндартерэктомию), а затем выполняем вмешательство на сердце. Все в течение  одной операции.

Вы сами выполняете оба вмешательства? В Вашей клинике (кардиохирургии)? Или совместно с врачами Клиники сосудистой хирургии?

Все здесь, в нашей клинике, включая сонную артерию.

7. Какие группы антибиотиков предпочтительно назначаются в Вашей клинике после АКШ и инфекционного эндокардита, и какова продолжительность их применения?

При рутинных вмешательствах мы применяем антибиотики очень ограниченно: обычно при АКШ и операциях на клапанах сердца антибактериальная терапия проводится периоперативно, то есть непосредственно в операционном зале перед операцией, во время и после операции. Еще раз пациент получает антибиотик спустя 8 часов после операции, во время пребывания в палате интенсивной терапии. И все. Больше антибиотики обычные пациенты не получают. Мы используем бета-лактамовый антибиотик, то есть пенициллин с ингибитором бета-лактамазы (название препарата – Unacid). Мы опасаемся, что в случае более длительного периода  применения антибиотиков мы «выращиваем» потенциально опасные микроорганизмы, резистентные к антибактериальным средствам. В  нашей клинике мы проводим антибактериальную терапию при строгом соблюдении рекомендаций наших специалистов по гигиене (то есть врачей Института гигиены и медицины окружающей среды). Иная ситуация, конечно же, в случае инфекционного эндокардита. При лечении эндокардита мы следуем установленным алгоритмам (стандартам). В числе прочего эти стандарты подразумевают назначение антибиотиков только после проведения антибиограммы, то есть кровь пациента исследуется на наличие бактериальных культур и их чувствительность к различным антибиотикам, после чего проводится «прицельная» терапия. Лечение эндокардита длится долго: антибактериальная терапия проводится более шести недель. Таблетки при этом неэффективны, антибиотики дают только  внутривенно. Поэтому это лечение продолжительное и дорогое.

8. Какие клапаны Вы чаще имплантируете: биологические или искусственные?

Решающим фактором является возраст пациента: пациентам младше 65 лет устанавливается механический протез аортального клапана. Пациентам старше 65 лет – биологический клапан. Мы имеем в распоряжении два вида биологических клапанов: клапан из свиного сердца и клапан из ткани перикарда сердца крупного рогатого скота. Есть предположение, что протезы из ткани перикарда служат несколько дольше. В целом, надо рассчитывать, что качественный биологический протез клапана должен прослужить 15-20 лет. Молодым пациентам биологические клапаны устанавливаются только в исключительных случаях, когда есть повышенный риск кровотечений, и прием маркумара (антикоагулянта прим. перев.) противопоказан. Еще биологические протезы устанавливают пациенткам, которые в будущем хотели бы иметь детей.

А какая связь между приемом маркумара и желанием иметь ребенка?

Риск кровопотери во время родов. Еще можно упомянуть людей, которые занимаются потенциально высокотравматичными видами спорта, для них тоже больше подходит биологический клапан. Конечно, решение каждый раз принимается индивидуально, но в целом граница – 65 лет, до этого – механический, после – биологический.

9. Какой вид биологических клапанов Вы считаете предпочтительным?

Я уже говорил, у нас есть оба вида.  У одних есть предубеждение против свиных клапанов, других смущает использование ткани крупного рогатого скота. Мы этот вопрос заранее обсуждаем с пациентом.

С точки зрения долговечности того или иного протеза?

Нет, просто один говорит, не хочу свиной, а другой не может использовать мясо священной коровы.

То есть это вопрос ментальности?

Да. Долговечность, как я уже говорил, около 15-20 лет. Что касается биологических протезов в позиции аортального клапана, а также и митрального, надо сказать, что когда эти клапаны с истечением времени изменяются, обезызвествляются или больше не функционируют, в этот биологический клапан устанавливается клапан-стент. То есть проводится упомянутая ранее катетерная манипуляция (TAVI). Представьте себе, пациент говорит: «Да, мне сейчас 65 лет, через 15 лет мне будет 80, но в нашей семье доживали и до 95 и 100 лет, и что я буду делать после 80-и? Тогда я буду уже слишком стар для повторной операции на открытом сердце!» Мы отвечаем, что тогда при помощи катетера мы сможем установить новый клапан в старый. Ну, так же, как с этими знаменитыми русскими куклами (имеется в виду матрешка – прим. перев.)

Да, подходящий пример для наших пациентов.

Но это возможно только до тех пор, пока диаметр не станет слишком малым.

10. Есть ли возрастные ограничения для установки биологических протезов клапанов?

Об этом я тоже уже говорил. У нас есть возрастная граница, мы просто исходим из того, что слишком молодых пациентов желательно избавить от необходимости проведения повторной операции, поэтому им мы рекомендуем механические протезы. Но решение всегда индивидуальное, и если пациент говорит, что, несмотря на сорокалетний возраст, он не хочет механический клапан, а хочет биологический, потому что не желает принимать маркумар, мы, естественно, делаем так, как он хочет: имплантируем тот вид, который желает больной.

_________________________

Кардиохирургические клиники Врачи-кардиохирурги Германии

По вопросам лечения в клинике обращайтесь по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по электронной почте.