Эксклюзивное интервью с профессором Кристиане Куль

Вопрос 1: Какой метод визуализации, по Вашему мнению, наиболее подходит для раннего распознавания или диагностики различных онкологических заболеваний?

Как возможные методы визуальной диагностики в принципе можно рассматривать МРТ всего тела, ПЭТ всего тела или ПЭТ/КТ всего тела.

Проблема заключается в том, что все три метода диагностической визуализации предлагаются еще и в рамках общего профилактического обследования (Check-up), их часто включают в программы Check-up для менеджеров. При этом пациентам разъясняют, что эти методы очень хорошо подходят для выявления заболеваний на ранних стадиях, особенно рака. Но это еще не вся информация.

На самом деле наиболее частые злокачественные заболевания, при которых ранняя диагностика действительно играет решающую роль, важно обнаружить до метастазирования.

Главная цель профилактической диагностики онкологических заболеваний заключается в выявлении опухоли еще на стадии, когда она локализована только в органе-первоисточнике и не распространилась на другие части тела. Это самая важная задача. Насколько велика опухоль на момент ее выявления, можно сказать, практически не играет роли, коль скоро еще не начался процесс метастазирования.

Именно этот фактор различает стадии, на которых возможно куративное лечение, от стадии, когда терапия может носить только паллиативный характер.

Куративная стадия – это значит, опухоль диагностировали до распространения по всему организму, удалили ее, и все, пациент здоров.

Как только обнаруживаются метастазы, становится ясно, что пациент никогда не сможет окончательно избавиться от этого онкологического заболевания.

Стадия метастазирования, за очень немногими исключениями (к ним относятся некоторые виды лимфом, немногочисленные виды опухолей яичек, и в редких случаях рак кишечника с метастазированием в печень) является паллиативной.

Основными онкологическими заболеваниями, так называемыми «NumberOneKiller» (англ: «убийцами номер один» - прим.перев.), на сегодняшний день являются рак молочной железы, рак предстательной железы, рак кишечника и лёгких.

Дальше большой статистический пробел и потом следуют редкие виды онкологических заболеваний. Все эти виды опухолей, к сожалению, нельзя достаточно точно определить при помощи вышеперечисленных методов визуализации (МРТ всего тела, ПЭТ всего тела или ПЭТ/КТ всего тела).

Как правило, в ходе этих обследований можно обнаружить метастазы. В этом случае стоит задать самому себе вопрос, насколько это действительно хорошо, обнаружить метастазы? Для меня это означает, что передо мной человек, который очевидно ничего не знал до этого о своём заболевании, и я должна ему сообщить, что у него рак – это уже первая плохая новость. Но худшая новость – это то, что опухоль уже дала метастазы. Возьмём, к примеру, рак молочной железы.

Обычная ФДГ-ПЭТ/КТ (стандартная ПЭТ/КТ с использованием фтордиоксиглюкозы – прим. перев.) не позволяет обнаружить рак молочной железы на раннем этапе. При помощи ФДГ-ПЭТ/КТ обнаруживаются метастазы рака груди в различных органах, но не первичную опухоль. Тоже самое можно сказать и о раке предстательной железы.

Обследование при помощи ФДГ-ПЭТ/КТ практически слепо по отношению к карциноме простаты, но не по отношению к её метастазам. Можно использовать специальные, более чувствительные виды ПЭТ/КТ, например ПЭТ/КТ с холином. Это исследование иногда с большей точностью визуализирует основную опухоль, но, как правило, все-таки только метастазы. Так что возникает вопрос, стоит ли проводить все эти обследования в целях ранней диагностики онкологических заболеваний? Мне это всегда кажется некоторым лукавством, когда эти обследования продаются как «ранняя» диагностика –«де факто» речь идёт о «поздней» диагностике, поскольку обнаруживается опухоль, которая по сути неизлечима. К этому не стоит стремиться. По этой причине мы не предлагаем такие исследования как профилактическую диагностику.

Что в действительности можно делать, и что я нахожу действительно разумным, если человек хочет узнать, все ли у него в организме в порядке- это провести ряд МРТ-исследований.

Я, как правило, рекомендую предпочесть МРТ, поскольку при ПЭТ-обследовании всего тела, а тем более при ПЭТ/КТ пациент получает значимые дозы облучения. Особенно при ПЭТ/КТ. Сама по себе ПЭТ – это определённая доза облучения, поскольку применяемый трейсер (индикатор) является радиоактивным. Прибавьте к этому ещё дозу облучения для отображения органов при помощи КТ. Таким образом, поскольку обследование проводится «от кончиков волос до пят», мы уже имеем дозу облучение от 20 до 40 mSv, что в 20-40 раз превышает годовую естественную дозу облучения.

Это уже действительно много, что и является одной из причин, почему ПЭТ/КТ всего тела для проведения только ранней диагностики в Германии не одобряется.

Преимущество МРТ, напротив, заключается в том, что этот вид исследований отличается высокочувствительным контрастированием мягких тканей. С его помощью можно без применения рентгеновского излучения находить заболевания и таким образом, использовать в целях ранней диагностики.

Женщинам предлагается МРТ груди - на сегодняшний день это «золотой стандарт» в диагностике рака молочной железы, это исследование является одним из направлений специализаций нашей клиники. С его помощью можно очень рано и с высочайшей точностью обнаружить рак молочной железы, поскольку по сравнению с маммографией и УЗИ груди это исследование в три раза чувствительнее. То есть, оно не просто лучше, а значительно лучше. Можно комбинировать МР-исследование груди, к примеру, с общим МР-исследованием грудной клетки и брюшной полости для поиска общих патологий.

Но при этом важно помнить, что для диагностики таких заболеваний, как рак кишечника, простаты, также как рака молочной железы, прежде всего, необходимо проводить те исследования, которые направлены на выявление конкретно этих видов рака. Пациентов надо правильно ориентировать, консультировать.

Например, разбираться вместе – какие риски есть у данного конкретного человека? Какой вид онкологического заболевания надо искать прежде всего? Скорее именно такой подход необходим. Например, насколько высок риск у данной пациентки заболеть раком молочной железы? Хотя, надо сказать, что на сегодняшний день, если рассматривать все население, у всех женщин такой уровень риска заболевания раком молочной железы даже без семейного анамнеза, что с определённого возраста, скажем с 40 лет, необходимо проводить раннюю диагностику. Это рекомендовано в любом случае.

Вопрос 2: Русские пациенты часто задают вопросы об опасности, связанной с КТ-исследованиями, поскольку в России распространено мнение, что даже низкая доза облучения может спровоцировать рак. Как Вы относитесь к этому высказыванию?

Доля правды в этом есть. Нижней границы, при которой можно сказать, что облучение безвредно, не существует. Однако хороший ориентир - это естественная доза радиации. Каждый из нас подвергается космическому облучению, облучению Земли, облучению от осветительных приборов (неоновых ламп), облучению во время трансатлантических перелётов, и это никого особенно не беспокоит. И если такую дозу брать за референсное значение, то, в особенности, современные КТ-аппараты являются очень щадящими в смысле излучения. Снижение дозы излучения вообще является на данный момент ведущей темой в развитии КТ-диагностики. Щадящие методы КТ-исследований на сегодняшний день лежат в пределах естественной годовой дозы облучения. И поэтому в наше время при наличии клинических показаний потенциальная польза КТ в несколько раз превосходит возможный ущерб, который нанесёт отказ от проведения этого исследования.

Если же вопрос касается ранней диагностики, это соотношение меняется, поскольку большинство людей, проводящих раннюю диагностику, по определению здоровы, и нужно из большого числа здоровых людей отобрать небольшое количество больных,что в свою очередь означает, что здоровые пациенты, в конечном счёте, подвергаются ненужному облучению для того, что бы найти пару нездоровых. По этой причине в целях ранней диагностики мы очень выборочно применяем метод КТ. В этом случае основной метод – это МРТ. Для рака молочной железы МРТ является самым лучшим методом диагностики. Для рака предстательной железы – МРТ в сочетании с определением показателя ПСА. Для рака лёгких –низкодозисная КТ, которая по дозе облучения близка к естественной годовой дозе. И для рака кишечника – колоноскопия или КТ-колоноскопия, которая также может быть проведена с низкой дозой облучения.

Вопрос 3: Как Вы оцениваете эффективность КТ сердца с целью оценки обезызвествления сосудов по сравнению с коронарангиографией?В каких случаях этот метод может заменить традиционную инвазивную диагностику?Есть ли возможность, для избежания инвазивного вмешательства проводить КТ сердца вместо сцинтиграфии миокарда? Или наоборот?

У меня есть публикации на эту тему, она действительна сложная. Диагностика сердца делается не только для того, что бы обнаружить обезызвествление сосудов. Это всего лишь признак атеросклероза. В действительности,степень кальциноза сосудов количественно определяется по шкале Агатстона. Раньше проводилось «просвечивание», то есть флуороскопия, теперь её больше не делают. Сегодня наличие обезызвествления очень точно определяется при помощи КТ, тоже с низкой долей облучения. Это делается для количественного определения обезызвествления. И КТ-диагностика действительно для этого подходит.

Коронарография же проводится для визуализации сужений сосудов. Это не обязательно связано с обезызвествлением сосудов. Как раз свежие, ещё некальцинированные бляшки, в которых имеются воспалительные процессы, являются наиболее опасными. Они могут прорвать сосуд и привести к локальной эмболии, или закрыть сосуд и привести к инфаркту миокарда. Коронарография- это катетерный метод,который представляет собой только люминографию, и может отобразить сужение или расширение сосуда. Но определить причину сужения (сужен ли сосуд из-за мышечного мостика, или из-за бляшки) при этом методе затруднительно, поскольку он является, если можно так выразиться, старым методом рентгенологической диагностики. Преимущество коронарографии заключается в том, что при обнаружении значимого стеноза сосуда можно сразу же провести необходимое вмешательство. Это привело к тому, что в Германии на сегодняшний день довольно часто проводится коронарография тем пациентам, у которых нет в этом необходимости. В этом случае, этот метод, конечно же, совершенно не результативен. В действительности для того, чтобы определить наличие релевантного сужения у пациента на сегодняшний день нет необходимости проводить катетеризацию. Это домен КТ-ангиографии – и не магнитно-резонансной, а именно компьютерной томографии. КТ-кардиоангиография позволяет более точно визуализировать анатомию стенозов коронарных сосудов и, в отличие от катетерной ангиографии, также визуализировать мягкие бляшки. И это очень важно. Как раз в тот момент, когда появляются ранние бляшки,происходит такой процесс, как ремоделирование сосуда – он становится шире в одну сторону – и сужение не видно. Т.е. нормальная катетерная ангиография является «устаревшим» методом, который к некоторым видам бляшек практически нечувствителен. А КТ-ангиография их выявляет. Однако проводя КТ-ангиографию, Вы не можете сразу же проводить необходимое терапевтическое вмешательство – и это действительно её главный недостаток. Часто слышишь от пациентов, что они хотели бы всё быстро проверить, лучше всего за одно обследование. Это можно делать, но пациент, таким образом, покупает только фальшивую безопасность, а не ту информацию, которую хотел бы получить.

Вопрос 4: Какие радиологические методы наиболее подходят для диагностики и лечения заболеваний простаты? Когда показано МРТ простаты?

Первая группа показаний для МРТ простаты: МРТ простаты показано всем пациентам, у которых есть подозрение на карциному простаты, повышен показатель ПСА или уже была проведена трансректальная биопсия для обнаружения карциномы, то есть всегда, когда возникает вопрос: есть ли рак простаты, или его нет.

Вторая группа показаний: На сегодняшний день известно, что карцинома простаты – это очень гетерогенное заболевание. Есть виды карцином, которые развиваются медленно, видоизменяются незначительно – их можно лечить с большой осторожностью, поскольку лечение рака простаты (лучевая терапия или простатэктомия) на сегодняшний день всё ещё связано со значительными побочными проявлениями. Поэтому это большое счастье, если можно точно идентифицировать карциному простаты, о которой известно, что её рост даже без радикального лечения с соответствующими последствиями можно держать под контролем, не опасаясь ее дальнейшего развития. Такие виды рака простаты существуют, это уже известно. И отличить их от биологически более релевантных карцином, которые действительно могут стать причиной смерти пациента, это важная задача.

На сегодняшний день карцинома простаты диагностируется путём забора пункции через прямую кишку, так называемая пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. Ультразвуковой контроль необходим потому, что врач должен попасть в простату, которую он не видит, при помощи иглы. Это возможно только тогда, когда врач системно – отсюда и название «системная биопсия» – пунктирует простату от 6 до 12 раз в разных участках. И,если хотя бы в одной из проб обнаружена карцинома, диагноз уже есть. Но главную проблему карциномы простаты представляет её гетерогенный характер: например, в области забора пунктата карцинома может иметь неагрессивный характер, а дальше, куда не попала игла, находится биологически действительно релевантная карцинома. В этом случае тактика терапии, выбранная на основе этой пробы, будет выбрана неверно. Таким образом, пациенты второй группы, которым мы проводим МРТ простаты – это те, у кого по данным пункционной биопсии рак простаты уже подтверждён, при этом на основании результатов исследования пунктата эти пациенты попали в группу низкого риска, и, поэтому для них рекомендована выжидательная тактика. В этой ситуации можно провести МР-управляемую биопсию для целенаправленного забора пункции определённого поражённого участка простаты с целью более точного определения биологической релевантности и этим предотвратить неверный выбор лечения.

Третий вариант использования техники МРТ при заболеваниях простаты: если диагноз карцинома предстательной железы уже подтверждён и планируется операция. Эта операция проводится при определённых условиях. Например, не должна произойти инфильтрация семенных пузырьков, тем более мочевого пузыря или нервно-сосудистого пучка, проходящего справа и слева от предстательной железы. Перед проведением операции необходимо знать, произошла ли инфильтрация других органов или карцинома поражает только предстательную железу. Если это так, то оперировать нельзя, необходимо проводить лучевую терапию. И это лучше всего можно установить при помощи МРТ. Таким образом, на сегодняшний день техника МРТ является неотъемлемой при выработке терапевтической стратегии, составлении плана лечения, планировании операции, лучевой терапии или назначения выжидательной тактики у пациентов с карциномой предстательной железы.

И поскольку проблема рака простаты остается актуальной, и у нас есть хорошие специалисты в данной области, мы будем и дальше инвестировать в развитие этого направления. Недавно, в частности, обсуждалась перспектива создания на базе нашей клиники специализированного Центра по лечению карциномы простаты.

Вопрос 5: В каких случаях проводится трансартериальная химическая эмболизация (Transarterielle Chemoembolosation, TACE)?Как Вы можете оценить эффективность этого метода?

В принципе преимущества эмболизации совершенно очевидны. Это случай, когда мы работаем вместе с хирургами. И вообще в Университетской клинике г. Ахена все специалисты работают вместе, а не против друг друга, т.е. никто не пытается «отвоевать» пациента на свою сторону, а ведется поиск так называемых «гибридных» методов лечения. Например, возьмём пациента с колоректальной карциномой – это одно из немногих онкологических заболеваний, при котором метастазирование печени не равносильно с системным распространением. Это связано с тем, что кровь попадает в кишечник через воротную вену, и рак кишечника может метастазировать в печень именно через воротную вену. Но при этом печень в буквальном смысле выполняет функцию фильтра метастазов, как пылевой фильтр. Пациентам с колоректальной карциномой и метастазированием печени проводится воздействие на метастазы с «амбициозной»целью – вылечить рак. То есть, лечение в данном случае (и это исключение) может быть куративным. Поскольку, если пациент избавился от метастазов, значит можно предполагать, что он избавился от своего заболевания. Это важная цель. Мы проводим лечение совместно с доктором Нойманном (директором Клиники хирургии университета Аахен – прим. перев.). Например, возьмём пациента, у которого только правая доля печени поражена метастазами, а левая чиста. Но мы не можем без последствий просто удалить правую долю печени, поскольку она больше левой. Что мы делаем в этой ситуации? Мы проводим эмболизацию портальной вены. Это приводит к перенаправлению кровотока портальной вены. Что, в свою очередь приводит к тому, что оставшаяся печень растёт и увеличивается в размере. После этого можно без опасения удалить правую долю, поскольку у пациента достаточно печени (слава Богу, печень - это орган, который растёт) для выживания и выздоровления. Может быть и такой вариант: к моменту установления диагноза правая доля печени доминирует, т.е. содержит большее количество метастаз, что встречается чаще, а в левой доле только один метастаз. Тогда можно «устроить свадьбу» - мы проводим эмболизацию портальной вены, а др. Нойманн удаляет оставшуюся часть печени. Потом мы проводим местное чрескожное направленное «уваривание» оставшихся метастаз, поскольку слева нельзя удалять большой объем печени.

 Этот и многие другие методы можно комбинировать. Также, как можно комбинировать чрескожный с трансартериальным методом лечения. Вы задаёте вопрос о методе трансартериальной химиоэмболизации.В процессе этого метода мы заходим в печень через кровеносный путь при помощи катетера и облитерируем опухоль изнутри. Это очень эффективный метод. Это можно также комбинировать с чрескожным«увариванием» опухоли снаружи. Производит впечатление двухкратного повторного воздействия. В действительности же, как раз метод химиоэмболизации значительно уменьшает активный рост и жизнеспособность опухоли, но не производит её полное уничтожение. Чрескожное вмешательство, однако, имеет свои сложные аспекты, если опухоль хорошо снабжается кровью, поскольку кровь имеет температуру 37°. В сравнении с температурой, которую мы хотим достигнуть для уваривания метастаз, это низкая температура. Таким образом, можно сказать, что метастазы, хорошо снабжаемые кровью, охлаждаются изнутри. Если при этом скомбинировать метод воздействия изнутри – прерывания перфузии – путём эмболизации с перекрыванием кровотока, то можно очень эффективно и безопасно уваривать большие по размеру опухоли например с методом радиочастотной абляции и т. д.. Существует целый ряд возможностей сотрудничества с хирургами и специалистами системной терапии для достижения желаемой цели.

_________________________

По вопросам лечения в клиниках Германии обращайтесь по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по электронной почте.