Эксклюзивное интервью профессора Н.Маркса

Вопрос 5: Мы всегда ориентируемся на поступающие запросы. Так, например, недавно в Вашей клинике проходил лечение российский пациент тоже преклонного возраста и также стоял вопрос, возможно ли проведение операции аорто-коронарного шунтирования.

Проф. Маркс: Совершенно верно, и он был в хороших руках! Особенностью нашей клиники является – и мы действительно гордимся этим – очень тесная работа кардиохирургов и кардиологов. Это даёт большие преимущества в особенности пациентам с известным тяжёлым комплексом заболеваний. Я стал шефом Медицинкой клиники I шесть лет назад, и с тех пор мы проводим ежедневно консилиум с шефом Клиники кардиохирургии профессором Аучбахом, на котором обсуждаются все тяжёлые случаи. Таким образом принимается решение, как в случае с Вашим пациентом: будет проводиться операция или дилатация? Так мы избегаем поспешных решений и излишних вмешательств и индивидуально подбираем оптимальную тактику лечения с достижением наилучших результатов на долгосрочную перспективу.

- Да, для нас это тоже очень важный аспект, поскольку в России зачастую коронарография проводится практически каждому пациенту.

Проф. Маркс: Именно этого мы и хотим избежать. Такой подход даже для Германии уникален. В нашей клинике только пациенту с однозначными показаниями устанавливается стент. По сложным случаям принимается решение в кооперации с хирургами. Представьте себе ситуацию: пациенту предлагают выбор между открытой операцией на сердце для устранения сужения коронарного сосуда или небольшое вмешательство, которое длится 30 минут. Конечно, он выберет второй вариант. Но важно понимать, что решающим является не состояние пациента через час после вмешательства, а то, как он себя будет чувствовать через 3, 5 или 10 лет. Для этого команды кардиологов и кардиохирургов кооперируют, а не «тянут одеяло на себя», и мы достигаем наилучших результатов, чем я особенно горжусь.

Вопрос 7: В каком направлении идёт развитие стентирования? Продолжаете Вы дальнейшие исследования в данном направлении? Можно ожидать в будущем усовершенствований метода?

Проф. Маркс: Один из старших врачей нашей клиники занимается разработкой биологических стентов с высокой эластичностью. Помимо этого мы работаем над новой методикой ультразвукового исследования положения стента в сосуде после его имплантации. На этом специализируется другой врач нашей клиники. Информация о том, насколько хорошо стент расположен в сосуде, важна в особенности при лечении больных с сахарным диабетом или заболеванием почек.

- Это очередной новый метод ультразвукового исследования?

Проф. Маркс: Да, этот метод работает с применением оптической когерентной томографии, он эффективен при установке биологических стентов. После имплантации стента в сосуд сразу же продвигается специальное устройство, которое проверяет положение стента с целью определить, необходима ли дополнительное выравнивание, растяжение и проч. При этом усиление изображения происходит до 10 микрон, что позволят распознавать малейшие разрывы или повреждения сосудов, а также плотность прилегания стента.

- Как широко применяется данный метод в Германии?

Проф. Маркс: Только в крупных кардиологических центрах. Др. Райт, руководитель нашей катетерной лаборатории, продолжает вести научные исследования в этой области, поскольку мы уверены в большой пользе метода.

Вопрос 8: Пациенты с атеросклерозом часто интересуются методом высокочастотной ротабляции. Является метод лучшей альтернативой коронарной реваскуляризации?

Проф. Маркс: Нет. Ротабляцию мы предлагаем пациентам с высокой степенью кальцификации сосудов. В нормальной ситуации мы используем зонды и баллон для растяжения сосуда. При ротабляции проводится «стачивание» отложений со стенок сосудов при помощи бура с алмазной насадкой и скоростью вращения 35.000/сек. Стачиваемая крошка настолько мелкая, что она вымывается кровью, не создавая при этом проблем пациенту. Данная технология требует специальных навыков и применяется далеко не во всех кардиологических центрах, так что она – наша визитная карточка.

Вопрос 9: Мерцательная аритмия является одной из распространённых кардиологических патологий. Однако у многих пациентов в России после проведения абляции симптомы мерцательной аритмии возобновляются. Какова вероятность рецидива после такого рода вмешательств?

Проф. Маркс: Только 60-70% пациентов после абляции избавляются от аритмии, у остальных, к сожалению, симптомы возобновляются. В этих случаях приходится проводить повторную абляцию, некоторым пациентам даже в 3-й или 4-й раз. Рецидив не является следствием медицинской ошибки. Абляция проводится в определённом месте, провоцирующем нарушение ритма. После вмешательства проводится контроль, и очаги мерцания, как правило, не обнаруживаются. Однако со временем образовавшийся в ходе абляции (прижигания) рубец рассасывается, и вновь возникает проходимость импульсов, приводящих к возобновлению симптомов. Наши пациенты информированы о такой вероятности, а также о том, что после третьей или четвёртой абляции вероятность успеха составляет 95%.

Вопрос 10: Возможно применение дополнительных техник для повышения эффективности лечения аритмии?

Проф. Маркс: С 2014 года мы применяем в лечении мерцания предсердий высокочастотную абляцию или криоабляцию (холод). Предпочтение отдаем криоабляции, поскольку она быстрее и эффективнее. Это давно известная технология. Раньше из-за технического несовершенства приходилось прижигать каждый мелкий пораженный участок в отдельности, что вызывало скепсис специалистов. Сегодня применяется большой баллон, который покрывает большие ареалы и прижигает холодом сразу несколько поражённых участков. Катетерная абляция методом 3D-Mapping тоже является для нас стандартом. Методы роботизированной / магнитной навигации мы применяли некоторое время, но отказались от них, так как управление операцией с помощью джойстика не может заменить руки врача, процедуры затягиваются. Вероятно, в дальнейшем и эта технология будет усовершенствована.

Вопрос 11: Возможно ли проведение телемедицинского мониторинга иностранных пациентов с аритмией и сердечной недостаточностью? Мы часто получаем запросы по этой тематике, поскольку телемедицина в России пока не имеет широкого распространения

Проф. Маркс: Мы занимаемся телеметрией, технически это возможно, т.к. процесс наблюдения ведётся через интернет. Например, мы получаем на наш центральный компьютер информацию о работе всех установленных нами кардиостимуляторов, примерно от 100 пациентов ежедневно. В режиме реального времени мы отслеживаем, случилось ли что-то с пациентом или элементарно села батарейка имплантированного ему прибора. Сразу же звоним пациенту или родственникам и выдаем рекомендации: следовать определённым указаниям или срочно приехать в клинику. В ситуации с иностранными пациентами в принципе ничего не меняется, за исключением того, что они не могут моментально приехать в клинику, на этот случай надо иметь «запасную больницу» на родине. Однако в большинстве случаев мы помогаем дистанционно, тем более что многие немецкие пациенты, которых мы наблюдаем, живут не так уж близко от Ахена, большинство из них преклонного возраста и не мобильны, телемедицина оказалась для них весьма элегантным и эффективным методом моментальной помощи. Так что дистанционные консультации возможны и для иностранцев, если отладить схему коммуникации с пациентом, например, если нужен переводчик.

- В случае поступления сигнала тревоги Ваша клиника сразу же связывается с пациентом? Даже если у пациента нет жалоб?

Проф. Маркс: Совершенно верно, возможно ничего серьёзного не произошло, просто аппаратура вышла из строя. Иногда требуется привлечение врача. Но мы проверяем каждый поступающий сигнал.

Вопрос 12: С 1991 года Ваша клиника и Клиника педиатрической кардиологии Университета Аахен кооперируют в лечении взрослых пациентов с врождённым пороком сердца. С тех пор амбулаторное и стационарное обеспечение этой группы пациентов является неотъемлемой частью медицинского спектра униклиники. С 2011 г. Немецким обществом кардиологов здесь сертифицирован межрегиональный Центр лечения совершеннолетних пациентов с врождённым пороком сердца. Какие новейшие методы диагностики изменений сердечных клапанов и полостей сердца Вы применяете?

Проф. Маркс: Медицинская клиника I является пионером в развитии и клиническом применении таких новейших методов эхокардиографии, как объемная (3D) эхокардиография и ультразвуковое исследование сердца в режиме тканевой допплерографии в режиме «2D-Strain-Rate Imaging». Эти новейшие методы применяются в первую очередь для диагностики часто встречающихся изменений сердечного клапана. Они позволяют наиболее точно определить действительное состояния сердечного клапана и тактику лечения. На сегодняшний день не каждая патология сердечного клапана требует оперативного вмешательства. Многие изменения можно лечить с помощью катетерных вмешательств на сердце. При этом инновационные методы являются незаменимыми как при диагностике, так и во время вмешательства на клапане. Таких центров, как наш, где применяются эти методы, в Германии 10-15, не больше. Помимо 3-D эхокардиографии особенностью нашей клиники является наличие МРТ в катетерной лаборатории, что позволяет предельно быстро использовать томограф в острых ситуациях. Два наших кардиолога имеют дополнительную специализацию в радиологии и могут проводить данного рода исследования. Далеко не все клиники могут себе это позволить.

- Могут эти методы уже сейчас заменить применение КТ или МРТ, в том числе во время хирургического вмешательства?

Проф. Маркс: Полностью заменить КТ- и МРТ-диагностику они не могут. Скорее, они создают дополнительные преимущества при диагностике, поскольку эти технологии исследуют различные структуры. Некоторые КТ-исследования можно заменить новым методом эхокардиографии, но, как правило, однозначно говорить о полном замещении нельзя.

- Есть ли технологическое отличие новых методов ультразвукового исследования от «классического» УЗИ?

Проф. Маркс: Лишь в том, что это не двухмерное, а трехмерное изображение, позволяющее лучше видеть все тканевые структуры. Принципиальное отличие заключается в компьютерной программе, которой оснащены новые приборы, программа позволяет иначе обрабатывать полученные данные и получать таким образом более полноценную картину заболевания.

Вопрос 13: Согласно каким критериям выбирается один из новых минимально-инвазивных методов лечения стеноза аортального клапана: вальвулопластика (баллонное расширение суженного клапана сердца), транскатетерная установка протеза аортального клапана (с помощью системы CoreValve®)?

Проф. Маркс: Постоянная команда из кардиологов и кардиохирургов, о которой я уже рассказывал, принимает решение о проведении операции или установки клапана с помощью катетера. При этом учитывается возраст пациента, состояние насосной функции сердца, насколько плотный клапан, есть ли сопутствующие заболевания или другие факторы риска. Определяется количество баллов по специально разработанной шкале, после этого специалисты принимают совместное решение и проводят операцию также совместно. Данного рода кооперация, даже у операционного стола, является особенностью нашей клиники. При этом кардиолог проводит вмешательство на клапане, а хирург, например, готовит доступ через паховый регион. При наличии осложнений нужный специалист подключается без промедлений. Например, при срочных показаниях к открытию грудной клетки или к имплантации кардиостимулятора хирург, находящийся в операционной, мгновенно приступает к операции. Соответственно снижаются риски вмешательств.

Вопрос 14: Методика клипирования при недостаточности митрального клапана является по сравнению с классической операцией более щадящим методом. В каких случаях она применяется и какие преимущества и недостатки имеет?

Проф. Маркс: Решение о применении клипирования принимается кардиологом и кардиохирургом опять же совместно, однако операцию проводит только кардиолог. Данный метод в первую очередь подходит неоперабельным пациентам с недостаточностью митрального клапана. Неоперабельным по причине преклонного возраста, сопутствующих заболеваний или, в особенности, плохой насосной функции сердца.

Вопрос 15: Существуют ли различия при лечении пациентов с врождённым и приобретённым пороком сердца?

Проф. Маркс: Как таковых различий нет. Вопрос заключается в том, как быстро проводится лечение в случае врождённого порока сердца. Однозначно: чем раньше, тем лучше. Если, например, у пациента отверстие между правым и левым желудочком, то необходимо сначала выяснить, какое количество крови пропускается через это отверстие, прежде чем принять решение об операции или клипировании. Но при врождённом пороке сердца, как правило, необходимо быстрое вмешательство, пока сердце не претерпело более серьёзных повреждений.

- Вы проводите эти вмешательства интервенционно?

Проф. Маркс: В действительности всё развитие кардиологии идёт в сторону интервенционного лечения и, по возможности, исключения оперативного вмешательства. Конечно же, только в тех случаях, когда интервенционный метод полностью может заменить оперативный, который, как правило, является более тяжелым вмешательством для пациента. При этом учитывается не только мнение специалистов, но и самого пациента. Однако и на поводу у пациента мы не идём, а принимаем совместное решение в соответствии с медицинскими показаниями. Например, к нам приходит 55-летний менеджер и говорит, что у него есть три свободных дня на минимально-инвазивную замену клапана. В этом случае мы понимаем, что при его статистической продолжительности жизни в 85 лет данный метод нецелесообразен, т.к. на сегодняшний день неизвестно, что будет с такого рода клапанами через 30 лет.

Вопрос 16: Таким образом, можно сказать, что Ваша клиника не гонится за лестными статистическими показателями и тем более за финансовой выгодой, а ищет оптимальные и наилучшие решения с медицинской точки зрения для каждого пациента. Мы гордимся тем, что можем предложить нашим пациентом именно такой гуманный подход!

Проф. Маркс: Да, совершенно верно, в этом отношении я на 100 процентов врач, и если я не вижу медицинской необходимости или вижу показания для другого вмешательства, не совпадающего с пожеланиями пациента, то я поступаю так, как считаю нужным. Конечно же, пациент может искать специалиста, который проведёт лечение по его желанию, но не в нашей клинике.

Вопрос 17: Как давно применяется у Вас интервенционное лечение аортального стеноза с использованием системы CoreValve® (минимально-инвазивное протезирование аортального клапана)?

Проф. Маркс: Данный метод применяется в нашей клинике с 2008 года. Показан пациентам, которые раньше были совершенно не операбельны или имели очень высокие операционные риски.

Вопрос 18: Если говорить о перспективе, может ли минимально-инвазивное протезирование аортального клапана когда-либо стать рутиной, то есть применяться почти во всех, а не в исключительных случаях?

Проф. Маркс: Совершенствование метода продолжается, появляются научные разработки, которые делают его более безопасным. Актуально проводятся научные исследования на тему, можно ли применять эту методику у пациентов с меньшими операционными рисками. Пока самая высокая продолжительность жизни после замены клапана составляет 6-7 лет, долгосрочные прогнозы, например на 30 лет, пока невозможно подтвердить статистически. Поэтому пока рано говорить о том, что данный метод станет стандартным при лечении молодых пациентов. Сегодня, если после первого вмешательства клапан перестаёт работать, его можно заменить или поставить второй. Но по-прежнему наши предпочтения при лечении молодых пациентов с минимальными операционными рисками заключаются в полной замене клапана искусственным, который служит пожизненно.

Вопрос 19: До Вашего прихода в Медицинскую клинику I в Аахене пульмонология существовала, скорее, формально, сегодня секция является полноценным отделением. Это Ваша заслуга?

Проф. Маркс: Я активно искал специалиста на должность шефа секции пульмонологии, понимая, что без обеспечения легочных больных мы не можем быть авторитетным кардиологическим центром. Нам удалось заполучить превосходного специалиста, профессора Дрейера, и с его участием расширить клинику пульмонологии до 27 койко-мест. Секция занимается лечением всех опухолевых заболеваний лёгких, в том числе онкологических, а также обструктивных заболеваний дыхательных путей, туберкулёза, фиброза, саркоидоза, редких заболеваний лёгких: гистиоцитоза, лимфангиолейомиоматоза, васкулита, системной склеродермии. Диагностический спектр включает все виды диагностики лёгких, которыми располагает современная медицина, в том числе разные виды биопсий. Эндоскопическое удаление опухолей, инородных тел, стентирование, имплантация вентилей для снижения объема легкого, дилатационные трахеотомии, бронхоскопические интубации, лазерная и криотерапия – вот далеко не полный спектр возможностей клиники.

Вопрос 20: Вы уже неоднократно говорили, и мы в ходе работы с Вашей клиникой заметили, что у Вас имеется чёткое разделение обязанностей среди специалистов. Вы сами редко принимаете пациентов лично?

Проф. Маркс: Это не совсем так. Я каждые день прихожу на обход в отделение интенсивной терапии, а также в отделение для приватных пациентов. Я несу ответственность за наилучшие результаты. В небольших клиниках один врач делает всё, при этом качество просто не может быть абсолютно высоким. Моя специализация – катетерное исследование сердца с установкой стентов, интенсивная терапия, другие специфические задачи выполняют эксперты. Например, один из старших врачей клиники - специалист по заболеваниям клапанов сердца, есть специалисты по сердечной недостаточности, по электрокардиостимуляторам, по стенозам, по электрофизиологии… Каждый из 17 старших врачей имеет особенные навыки и опыт в определённом направлении, это большое преимущество, поскольку как университетская клиника мы должны быть на мировом уровне. Добиться этого можно только тогда, когда специалист меняет 2 сердечных клапана в день, а не в неделю. Это осознанный подход, ну и размеры нашей клиники позволяют иметь такую «роскошь». За этим скрывается моя философия, я участвую в принятии решения по каждому пациенту, но операции проводят те специалисты, которые этим занимаются ежедневно. Я являюсь отличным «командным игроком», считаю, что концепция себя превосходно зарекомендовала, поскольку даёт высококачественные результаты во всех направлениях. Времена меняются: клиники с одним всемогущим врачом-специалистом устарели.

- Да, теперь мы хорошо понимаем структуру Вашей клиники. Поскольку наши пациенты, приезжая в Германию на лечение, хотят лечиться только у лучших специалистов, теперь мы им можем обосновано говорить, почему с его конкретным заболеванием сердца пациент лучше обеспечен в руках того или иного Вашего старшего врача, а не Вас лично.

Проф. Маркс: Совершенно верно. Это моя тактика, моя концепция. Разделение культивируется осознано и целенаправленно, поскольку я уверен в том, что именно за концепцией специализации – будущее.