Интервью профессора Маркуса Тингарта для компании CMP Germed GmbH

2.В России пациент часто сам выбирает вид протеза. Ему предлагается несколько имплантатов разных производителей по разной цене, выбор делается зачастую, исходя из финансовых возможностей. Поэтому многие пациенты, обсуждая с нами детали проведения эндопротезирования в Германии, задают вопрос: какие имплантаты (швейцарские, американские и проч.) применяют в рекомендованной нами клинике?

Проф. Тингарт: На рынке существует 4-5 крупных производителей протезов достойного качества и аналогичных по цене. К ним относится DePuy, Zimmer, Smith & Nephew, Biomet, Brehm. Далее есть группа производителей, которые копируют продукты вышеназванных фирм с применением более дешевых материалов, но мы их принципиально не используем. Мы применяем протезы давно известной на рынке американской фирмы DePuy, а также один особый вид коленного протеза от Smith & Nephew. Они совершенствуются в течение многих десятилетий и стоят зачастую вдвое дороже, чем имитаты. Но мы знаем, что эти протезы изготовлены по высочайшим стандартам качества.

Имеют ли Ваши пациенты «право голоса» при выборе протеза?

Проф. Тингарт: Мы всегда очень подробно консультируем больных в рамках подготовки операции, естественно, много рассказываем о протезах. Но если пациент по той или иной причине пожелает протез определённого производителя, с которым у нас нет опыта работы, это будет трудно реализовать. Мы должны будем заказать у неизвестного нам производителя как минимум 20 контейнеров с протезами и необходимыми операционными инструментами. Не совсем логично и абсолютно невыгодно! Для любого опытного коллеги моей клиники не составит особого труда имплантировать любой протез признанного производителя. Пациент должен понимать, что лучше выбрать надёжный, проверенный протез и проводить операцию в той клинике, где имплантации такого типа являются рутиной.

В случае, если у пациента уже есть протез коленного сустава, и он хочет при замене второго получить протез того же производителя, то лучший вариант – обратиться в клинику, которая регулярно применяет данные протезы. Если же пациент по причине положительного опыта близких или друзей непременно желает провести операцию в нашей клинике, мы готовы приобрести для него соответствующий протез. Возможный недостаток при этом – это цена, так как производитель при доставке только одного протеза, а не партии, вынужден делать это по более высокой цене.

Возможно ли, что Вы пойдёте навстречу пациенту и используете более дешёвый протез для того, чтобы пациент мог сэкономить?

Проф. Тингарт: На этот вопрос я ответил выше: нет, такие протезы мы не используем, поскольку качество и хороший результат операции для нас важнее.

3. Какое сочетание материалов в протезах тазобедренного сустава Вы считаете оптимальным: полностью керамические или комбинированные из керамики и полиэтиленов?

Проф. Тингарт: Короткий ответ на этот вопрос – керамика и полиэтилен для более молодых пациентов; для возрастных и старше 75 лет – полиэтилен и металлическая головка. Полностью керамические протезы мы не используем. Есть мнения, что они немного меньше изнашиваются, но их улучшенная функциональность или продолжительность жизни не доказаны, зато известно, что они чаще ломаются.

4. В США пациентов с избыточным весом, прежде чем ставить эндопротез, «заставляют» похудеть. Как обстоит дело в Германии?

Проф. Тингарт: Раньше такие требования к пациентам с излишним весом в Германии тоже существовали. В исключительных случаях, при весе  более 200 кг, мы и сегодня придерживаемся данного требования. Пациента с «нормально» избыточным весом мы никогда не отправим домой. Как раз, наоборот: к нам часто направляют пациентов с весом 120, 140 или даже 160 кг, потому что небольшие клиники не берутся их оперировать. А мы делаем это. Иначе как можно дать человеку шанс начать заниматься спортом и похудеть?

Имеются ли определённые ограничения, которые делают проведение операции тотального эндопротезирования невозможным?

Проф. Тингарт: Естественно. Если анестезиолог после предварительных обследований сочтет, что пациент может не перенести операцию, то это прямое противопоказание. Однако, отмечу еще раз, что уровень анестезиологов и реаниматологов университетской клиники Аахен очень высок, мы практически никому не отказываем. При необходимости проводится терапевтическая стабилизация пациента, в том числе, стентирование или шунтирование сосудов сердца, нормализация углеводного обмена веществ – и после этого протезирование.

5. Применяются ли в Вашей клинике индивидуальные протезы коленного сустава?

Проф. Тингарт: Да, мы можем предлагать индивидуальные протезы при определенных условиях. Однако 80-летнему пациенту с ограниченной подвижностью ставить индивидуальный эндопротез, который, как правило, в 3 раза дороже стандартного, не имеет большого смысла. Также надо иметь в виду, что производители индивидуальных протезов обещают лучшее качество, снижение болей, более короткий реабилитационный период, но убедительных доказательств этому пока нет. Если пациент готов платить в разы больше, мы пойдем ему навстречу, но при этом честно проинформируем об отсутствии преимуществ.

И все-таки как часто вы применяете индивидуальные протезы.

Проф. Тингарт: в силу того, что наш контингент – пожилые люди,  3-5 раз в год. Сложность индивидуального протезирования, как правило, более молодых иностранных пациентов заключается в том, что для диагностики необходимо проведение КТ или МРТ с определёнными требованиями, что зачастую невозможно в других клиниках, их надо делать у нас. Затем снимки отправляются производителю протезов. Процесс производства занимает несколько месяцев. Соответственно, пациенту необходимо как минимум два раза прилетать в Германию, время ожидания операции увеличивается, что далеко не всем нравится. Я и сам не стал бы уповать на «чудо», преимущества которого не доказаны. Может быть, лет через 5-10 ситуация изменится, тогда и поговорим об этом.

7. К сожалению, многие российские пациенты уже через 1-1,5 года после установки искусственного тазобедренного сустава жалуются на возобновление болей. Рентгенологические снимки не проясняют ситуацию. Ваше мнение?

Проф. Тингарт: Через 1-1,5 года жалоб на боли быть не должно! Причина болей может быть неверно диагностирована. Нередко проблемы в поясничном отделе позвоночника вызывают иррадиацию в тазобедренный сустав, и при его замене боли, конечно же, не исчезают. Другая причина: протез был плохо зафиксирован или поражен хронической инфекцией, что встречается достаточно часто. Искусственный тазобедренный сустав при правильном диагнозе, а именно артрозе тазобедренного сустава, и правильно проведённой операции не причиняет боли.

На какие симптомы в случае сохраняющихся болей должны обращать внимание пациенты? Следует ли настаивать на дополнительной диагностике?

Проф. Тингарт: Первый признак неправильно проведённой операции – наличие болей. В регулярном проведении рентгенологических обследований нет необходимости. При нормальном развитии событий пациент через 2-3 месяца после операции не должен иметь жалоб. Средний срок службы протезов на сегодняшний день составляет 10-15 лет, возможно и дольше. Затем возникновение болевой симптоматики возможно, если протез расшатался или произошло заражение инфекцией через кровь.

Получение второго мнения у независимого специалиста - это правильный путь действий?

Проф. Тингарт: Абсолютно правильный. Однако проще и целесообразнее сделать это до операции. К нам обращаются довольно часто с просьбой о втором мнении, однако это не всегда возможно в рамках заочной консультации. Например, я получаю рентгеновские снимки с выраженным артрозом, при этом мне сообщают, что у пациента сильные боли, и он ограничен в подвижности, может пройти не более 200 м или просыпается ночью от болей.  Да, я смогу сказать, что данному пациенту нужно протезирование. Если же на снимках не наблюдается выраженных признаков износа сустава, но пациент имеет аналогичные жалобы, я не смогу с точностью исключить возможную другую причину болей без личного осмотра. В ситуации послеоперационных болей снимки могут указывать, например, на плохо зафиксированный искусственный сустав или на его неправильное положение, но не наличие инфекции. При подозрении на поражение сустава проводится лабораторный анализ крови или пункция сустава.

В любом случае при послеоперационных болях я настойчиво рекомендую получить второе, а может, и третье мнение, особенно прежде, чем проводить повторную операцию. 

8. Возможными вариантами замены повреждённого мениска является применение собственных тканей или синтетических материалов вплоть до новейших трендов с использованием биорассасывающихся Scaffolds (каркасов). Какой метод предпочитаете Вы?

Проф. Тингарт: В Германии мы относимся очень осторожно к подобным терапевтическим методам. В США намного больше экспериментируют с искусственным мениском, например, из донорского материала или полимеров, в зависимости от ситуации ставят Scaffolds с покрытием. Я бы не рекомендовал трансплантацию, целью которой является только лишь предотвращение гипотетического риска артроза лет через 15-20. При этом не принимаются во внимание актуальные операционные риски, такие как инфицирование, нарушения заживления и проч. 

9. В последние годы благодаря техническим изысканиям достигнут значительный прогресс в области протезирования верхнего голеностопного сустава. Как обстоит ситуация в Вашей клинике?

Проф. Тингарт: Такие операции пока довольно редки и у нас, и в других немецких клиниках, так как только небольшое количество больных имеют показания к замене голеностопа, это должны быть пациенты со стабильными связками и без артроза таранно-предплюсневого сустава, иначе после операции боли не исчезнут. Если в Германии ежегодно трансплантируется примерно 400.000 коленных и тазобедренных суставов, то голеностопных только 1.500. Мы проводим от 2 до 4 таких операций в год. Зачастую достаточно выполнить фиксацию верхнего голеностопа, чтобы избавить пациента от жалоб. 

10. Перспектива восстановления хрящевой поверхности сустава в сравнении с трансплантацией чрезвычайно заманчива. Как Вы относитесь к этому?

Проф. Тингарт: Все, что сегодня можно сделать при локальном дефекте хряща, это провести терапию хрящевыми клетками или хрящеподобными тканями. Если же повреждён весь хрящ, то заменить его, образно говоря, надев как новый носок на сустав, невозможно. Хрящ не прирастает к находящейся под ним кости, его невозможно закрепить. Предел возможного заполнения дефекта хряща, который можно реконструировать путем замещения, составляет 10-12см². Но если коленный или тазобедренный сустав полностью изношен, единственным способом терапии является эндопротез.

Какие методы реконструкции хряща возможны на сегодняшний день?

Проф. Тингарт: Существуют несколько методов реконструкции локального дефекта хряща. Микрофактурирование (просверливание) незначительно поврежденной хрящевой ткани способствует ее частичному восстановлению, этот старый метод вновь применяется все больше многими клиниками. Также возможно выращивание хрящевых клеток. При этом необходимо проведение двух операций: сначала, чтобы получить хрящевые клетки и вырастить их в лаборатории, а затем имплантировать полученную ткань. Соответственно дорожает стоимость лечения, однако улучшение функциональности и снижение болевой симптоматики в сравнении с замещающими хрящ тканями статистически не доказано. Некоторые клиники, наша в том числе, применяют данный метод выращивания клеток, но чаще используется методика замещения хряща без выращивания, и при этом различными методами.

В этой связи как Вы оцениваете эффективность хондропротекторов?

Проф. Тингарт: Хондропротекторы в виде инъекций, зачастую многократных, могут помогать, но, как правило, на короткое время. В большинстве научных исследований указывается срок 6-8 месяцев. Следует учитывать, что каждая внутрисуставная инъекция связана с риском инфекции. В нашей клинике мы такую терапию не предлагаем, в том числе, чтобы не создавать ненужную конкуренцию частнопрактикующим ортопедам.

11.      Одно из направлений специализации Вашей клиники – спортивная ортопедия. Можете ли похвастаться успехами в лечении в профессиональных спортсменов?

Проф. Тингарт: Честно говоря, профессионалы обращаются к нам редко, так как высокооплачиваемые футболисты, хоккеисты и другие ожидают от клиники люксовые условия пребывания. Наша клиника комфортна, но это не 5-звёздочный отель. Помимо этого, в Ахене нет серьёзных спортивных клубов как, например, футбольная команда Бавария Мюнхен. В таком случае нашу клинику наверняка привлекали бы как минимум для получения второго мнения.

Очевидно, что лечение спортсменов отличается от лечения обычных пациентов. В чем основное отличие с Вашей точки зрения?

Проф. Тингарт: Во-первых, профессиональные спортсмены молоды, здоровы и в хорошей физической форме, поэтому послеоперационный период и реабилитация протекают намного быстрее. Во-вторых, им важно скорейшее восстановление, и они проводят лечебную гимнастику не 2 раза в неделю, а минимум 2 раза в день, дополнительно к этому массажи и прочее. Для этого нужна инфраструктура специальной, а не университетской клиники.

12. Позвоночник оперируют и ортопеды, и нейрохирурги. В каких случаях пациент с проблемами позвоночника, требующими хирургического лечения, попадает к Вам?

Проф. Тингарт: Мы оперируем позвоночник при износе, «артрозе», при спондилолистезе, при нестабильных состояниях, в том числе при метастазировании, при нарушении осанки – сколиозе. Ежегодно проводим примерно 300 операций на позвоночнике, в том числе объёмных и трудных, как например при воспалительных и инфекционных заболеваниях. От 25 до 33 процентов пациентов этой группы составляют онкологические больные.

Вы не отнимаете хлеб у нейрохирургов?

Проф. Тингарт: Ни в коем случае, они оперируют пациентов с неврологическими нарушениями. Также их «территория» -  опухоли спинного мозга,  гнойные поражения позвоночного канала. Но все, что касается прилегающих костных структур, межпозвоночных дисков или позвоночных суставов, а также патологии строения всего позвоночника – за это отвечает клиника ортопедии.

В рамках Университетской клиники Аахен недавно организован Центр позвоночника. Я работаю в тесной кооперации с директором Клиники нейрохирургии профессором Хансом Клусманном. Мы сотрудничаем в рамках междисциплинарных конференции, порой стоим вместе за хирургическим столом. При этом стараемся избегать конкуренции и работаем во благо пациента.

13. Некоторые клиники в Германии предлагают при диагнозе Hallux valgus операции одновременно на обе стопы. Как Вы относитесь к этому тренду?

Проф. Тингарт: Да, это возможно, и я это неоднократно делал, тем не менее, всегда стараюсь отговорить пациентку (как правило, это женщины) от подобного вмешательства. Пациенты обычно думают, что выпрямить большой палец стопы - небольшая операция. На самом деле это достаточно крупное вмешательство с последующими болями, отеком, невозможностью наступать на ногу. Как правило, в рамках операции проводится рассечение кости, изменение угла кости, соединение при помощи небольшой пластины или двух шурупов. И это надо рассматривать как перелом, который должен зажить. Конечно, я понимаю, что для пациента, особенно иностранного, сложнее организовать 2 операции последовательно, да еще с интервалом как минимум в 6 месяцев.

Не облегчает ли страдания пациента минимально-инвазивный метод операции?

Проф. Тингарт: Мне трудно представить такое вмешательство при Hallux valgus, разрез в 2-3 см необходим. Минимально-инвазивные операции мы проводим в тех случаях, когда это целесообразно: протезирование коленного или тазобедренного сустава, артроскопии.

14. Расскажите пожалуйста о возможностях Вашего отделения детской ортопедии.

Проф. Тингарт: Детская ортопедия имеет многолетние традиции в нашей клинике. Мы регулярно оперируем детей независимо от возраста, например, новорожденных при врождённой косолапости в возрасте нескольких недель. При искривлении таза оперируем 2-3-летних. Решение об операции у малышей принимается преимущественно исходя из того, что в более взрослом возрасте она будет переноситься тяжелее.

15. Какую роль играет онкологическая ортопедия в широком спектре Вашей клиники?

Проф. Тингарт: К сожалению, онкологических больных становится с каждым годом все больше. Примерно 20 процентов из них страдают от первичных опухолей костных и мягких тканей, а 80%  - от метастазов в скелет. При метастазировании мы оперируем на всех отделах позвоночника, таза, бедренной кости и проч. После обширного удаления затронутых саркомами тканей выполняется сложное протезирование. Большим преимуществом является то, что у нас, в университетской клинике, онкологический пациент обеспечен наилучшим способом. Он находится в руках отличных специалистов многих областей медицины: клиники радиологии, ядерной медицины, гистопатологии обеспечивают диагностику, онкологи наблюдают и лечат после операции (химиотерапии), клиника лучевой терапии проводит внутри- и послеоперационные облучения.

16. Какие инновационные методы диагностики или лечения предлагаются при сколиозе?

Проф. Тингарт: Основным способом консервативного лечения при сколиозе по-прежнему является корсет. Мы работаем в тесной кооперации с изготовителями корсетов, т.к. их технические характеристики играют едва ли не решающую роль в лечении. Крайне важно также регулярно контролировать процесс выравнивания позвоночника. Однако чтобы не подвергать пациентов чрезмерному радиологическому облучению, мы ограничиваем проведение рентгеновских обследований или проводим их специальным поверхностным методом. Он используется также в клинических исследованиях. Только при значительно выраженном проявлении сколиоза проводится оперативное лечение, иногда в несколько этапов. 

17. Как Вы относитесь к методам молекулярной ортопедии?

Проф. Тингарт: Относительно трансфузии аутологической плазмы можно сказать примерно тоже, что и про гиалуроновую кислоту, только её действие немного более длительное. Различные проводимые исследования показали, что инъекции с обогащённой тромбоцитами плазмой оказывают терапевтическое действие в течение 10-12 месяцев. Так же, как и в случае с хондопротекторами,  мы оставляем эту сферу частнопрактикующим ортопедам.