Митральный клапан: заболевания и методы лечения в Германии
Находясь в левой половине сердца, митральный клапан перекрывает кровоток между левым предсердием и левым желудочком, что позволяет крови течь только из предсердия в желудочек, но не наоборот. Когда он закрывается в начале фазы выброса, левый желудочек перекачивает насыщенную кислородом кровь во все органы тела. Название клапана связано с тем, что его форма напоминает митру (головной убор священнослужителя).
Строение и функция митрального клапана: норма и патологии
Клапан имеет две створки, которые крепятся к направленным к желудочку сухожильным хордам, а те, в свою очередь – к папиллярной мышце, отходящей от стенки желудочка. Такая конструкция предотвращает прорыв створок в предсердие в момент наполнения камеры кровью и выброса ее далее в аорту.
В здоровом состоянии края обеих створок прилегают друг к другу, так что в этой фазе работы сердца предсердие полностью отделено от желудочка.
Состояние, когда клапан не закрывается должным образом, т.е. имеется утечка, называется недостаточностью. Зачастую это происходит из-за пролапса, то есть выпячивания створки в левое предсердие.
Если же клапан не может полностью открыться при перекачке крови из предсердия в желудочек, речь идет о стенозе.
Во всем мире стеноз митрального клапана является наиболее распространенным приобретенным клапанным пороком сердца.
Однако в Германии (и других промышленно развитых странах) частота его возникновения в последние годы значительно снизилась по сравнению с приобретенными стенозами аортального клапана и митральной недостаточностью. Это связано с причинами развития заболевания.
Почему и как возникают патологии митрального клапана
Стеноз митрального клапана редко бывает врожденным. В большинстве случаев он развивается в результате ревматической болезни сердца - воспаления, вызываемого гнойной стрептококковой инфекцией. Оно поражает внутреннюю оболочку сердца или сердечной мышцы (эндокардит, миокардит), а также крупные суставы. Митральный клапан при этом может утолщаться и кальцифицироваться, из-за чего возникает сужение.
Воспаления, вызванные стрептококками ("стрептококковая ангина"), в развитых странах уже достаточно давно с успехом лечат на ранних этапах с помощью антибиотиков, и до поражения сердца дело доходит лишь в редких случаях. Поэтому чаще, чем стеноз, встречается недостаточность митрального клапана. Она также может являться следствием ревматизма, но гораздо чаще причиной является разрыв сухожильных хорд или даже папиллярной мышцы, что может произойти после инфаркта или нарушения кровообращения в сердце. Бактериологические инфекции (бактериальный эндокардит) также могут вызвать эту патологию.
Помимо врожденных заболеваний соединительной ткани, вызывающих дряблость, к повреждению митрального клапана могут привести токсичные для сердца лекарства и злоупотребление алкоголем.
Симптомы патологий митрального клапана
Когда митральный клапан негерметичен (то есть имеется его недостаточность), в фазе наполнения и выброса кровь поступает обратно в предсердие и легочные вены. Это обратное движение называется регургитацией.
В результате из-за увеличения ее объема повышается давление в малом (легочном) круге кровообращения. Правому предсердию приходится бороться с повышенным сопротивлением, так сказать, наращивать мышцы, что ему удается до определенной, критической точки.
Если организм ослаблен (например, при простуде и т.д.) сердце не может больше наращивать необходимую силу, и жидкость выдавливается в легкие и тело, что приводит к одышке, общей слабости и отекам в нижних конечностях.
Кроме того, у пациента может наблюдаться нарушение сердечного ритма (учащенное сердцебиение). В случаях разрыва папиллярной мышцы или нескольких сухожильных хорд с разрывом створки митрального клапана левые отделы сердца не могут адаптироваться к резким изменениям давления, что может привести к развитию острой сердечной недостаточности, включая недостаточность кровоснабжения других органов. Это состояние опасно для жизни и требует безотлагательного хирургического вмешательства.
Схожая симптоматика декомпенсированной сердечной недостаточности проявляется и при стенозе митрального клапана. Левому предсердию не хватает сил, чтобы протолкнуть кровь в желудочек. По мере того, как все больше и больше крови поступает из малого круга, но все меньше попадает в желудочек, оно расширяется. Такое расширение часто является причиной сердечной аритмии, называемой фибрилляцией предсердий, которая обычно проявляется у пациентов в виде общей слабости при нагрузке и тахикардии.
Диагностика патологий митрального клапана
При наличии характерных проявлений прежде всего назначается эхокардиография (УЗИ сердца). Это наиболее информативный метод, позволяющий выявить и классифицировать заболевания сердечных клапанов и, при необходимости, диагностировать вызванные ими кардиологические патологии. Далее, как правило, назначается ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
В рамках подготовки к хирургическому вмешательству также проводится катетерное исследование сердца, чтобы еще более точно определить тяжесть и возможные повреждения органа или выявить вероятный стеноз коронарных артерий.
Виды, стадии и степени митральной недостаточности
Недостаточность митрального клапана может иметь первичную или вторичную форму. В первом случае к неполному закрытию приводят врожденные структурные повреждения или дефекты. Вторичную недостаточность также называют функциональной. Она вызвана другими заболеваниями или состояниями, которые приводят к дисбалансу между левым желудочком и митральным клапаном и неадекватному закрытию последнего.
Кроме того, в зависимости от течения заболевания различают острую и хроническую митральную недостаточность. Острая обычно бывает тяжелой, протекает стремительно и требует немедленного экстренного хирургического вмешательства. Вторичные формы могут долгое время оставаться незамеченными и вызывать симптомы только на поздних стадиях.
Степень митральной недостаточности отражает ее тяжесть по шкале от 1 до 4. Она определяется на основании оценки наполнения левого предсердия после введения контрастного вещества в левый желудочек во время катетерного исследования.
I степень: митральная регургитация минимальна, отсутствие полного контрастирования левого предсердия.
II степень: регургитация составляет около 20-40 %. После введения контрастного вещества полное контрастирование левого предсердия происходит через несколько сердечных сокращений. Однако его интенсивность никогда не бывает такой же, как в левом желудочке.
III степень: после нескольких сердечных сокращений наблюдается одинаково сильное контрастирование между левым желудочком и левым предсердием. Объем регургитации - 40-60 %.
IV степень: при первом сердечном сокращении происходит немедленное полное контрастирование левого предсердия, плотность контрастного вещества в предсердии выше, чем в желудочке. Легочные вены заполнены контрастным веществом. Регургитация достигает 80 %.
Стадии недостаточности митрального клапана классифицируются в соответствии с ее патофизиологическими и функциональными аспектами:
- стадия 1: отсутствие дилатации клапанного аппарата;
- стадия 2: пролапс створок митрального клапана в систолу;
- стадия 3: постоянный, рестриктивный пролапс створок клапана в левое предсердие.
Классификация митральных стенозов
Для характеристики стеноза используются данные эхокардиографии, а именно - площадь отверстия митрального клапана и средний диастолический трансмитральный градиент давления:
| Тяжесть стеноза | Площадь, см² | Градиент, мм рт. ст. |
|---|---|---|
| Физиологическая норма | 4-5 | < 5 |
| Легкий | 1.5-2.5 | 5-10 |
| Средний | 1-1.5 | 10-15 |
| Тяжелый | ≤ 1 | > 15 |
Показания к хирургическому лечению митрального клапана
При легкой или умеренной степени заболевания может быть достаточно постоянного наблюдения у кардиолога и консервативных мер. Например, назначаются мочегонные средства и препараты для разжижения крови, чтобы снизить кровяное давление, вывести лишнюю жидкость из крови и уменьшить нагрузку на сердце. Однако при определенных обстоятельствах встает вопрос о необходимости оперативного лечения
Стеноз
При принятии решения о проведении вмешательства учитывается градиент давления (около 10 мм рт. ст.) и клинические симптомы (одышка при незначительных нагрузках, рецидивирующие декомпенсации). Кроме того, операция показана, например, при наличии миксомы (доброкачественной опухоли) предсердий, тромбов в левом предсердии и предшествующих эмболий. При этом факторами риска при операции замены митрального клапана являются легочная гипертензия, существенное нарушение функции левого желудочка или легочной артерии.
Недостаточность
Экстренная замена митрального клапана необходима в случаях его острой недостаточности (например, из-за разрыва хорды). В случае хронического прогрессирования, операция проводится при высокой степени недостаточности, одышке при небольшой нагрузке (III стадия NYHA). При отсутствии симптомов хирургическое вмешательство рекомендуется, если фракция выброса левого желудочка (ФВ) ниже 60% или конечный систолический диаметр левого желудочка превышает 45 мм.
Способы проведения и виды операций на митральном клапане
При хирургическом лечении митрального клапана в Германии предпочтение отдают малотравматичным методикам.
В ведущих немецких кардиохирургических клиниках минимально-инвазивным способом выполняется около 70% вмешательств. Полное вскрытие грудной клетки проводится в основном только при необходимости одновременного вмешательства на аортальном клапане и/или на коронарных сосудах (шунтирование).
Преимущества этого малотравматичного способа – уменьшение нагрузки на организм и сокращение сроков послеоперационного восстановления. Рана меньшего размера менее подвержена инфекциям, кроме того снижаются риски послеоперационных кровотечений и нестабильности грудины. Косметический результат также более благоприятный.
Техника минимально-инвазивных операций на митральном клапане
При традиционном методе грудину вскрывают на протяжении 20-30 сантиметров. В отличие от него, при минимально-инвазивной хирургии врач получает доступ к сердцу через небольшой разрез в несколько сантиметров между ребрами (переднебоковая миниторакотомия), не вскрывая грудную клетку. Аппарат искусственного кровообращения подключается через 2-х сантиметровый разрез в бедренном сосуде.
С помощью современной оптической техники достигается хорошая визуализация сердца и субвальвулярной (находящейся под клапаном) области, поэтому вмешательство отличается высокой степенью точности. Для улучшения видимости в определенных ситуациях в грудную полость через разрез 1 см может быть дополнительно введена система камер.
Виды вмешательств на митральном клапане
Сегодня основное внимание немецких хирургов сосредоточено на реконструкции митральных клапанов, для чего разработано множество различных методик. В целом, реконструктивные вмешательства в ведущих клиниках Германии составляют более 85 процентов. А в случаях, когда речь идет только о недостаточности без каких-либо других патологий, их доля приближается к 100 процентам.
Преимущества реконструкции митрального клапана заключаются в сохранении геометрии левого желудочка со значительно лучшими функциональными результатами и в низкой вероятности образования тромбов, что избавляет от необходимости длительного приема антикоагулянтов.
Однако особенностью планирования операций на митральном клапане является то, что зачастую окончательное решение относительно вида манипуляции (реконструкция или замена) хирурги принимают уже в ходе вмешательства.
Основанием для него является оценка состояния клапана на неработающем сердце, которая проводится с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Заранее хирурги объясняет пациенту все детали и возможные варианты.
Спектр современных реконструктивных операций на клапанах
Аннулопластика: в случае недостаточности митрального клапана, вызванной расширением фиброзного кольца, его каркас можно укрепить с помощью кольца из искусственного материала (пластика).
Укорачивание хорды: растянутые связки, из-за которых происходит обратный ход створки в предсердие, могут быть укорочены с помощью специальной техники. Папиллярная мышца, в которую входят хордальные нити, разрезается от кончика, вокруг хорды создается петля из шовного материала, и кусочек основания хордальной нити втягивается в щель папиллярной мышцы. Разрез снова закрывается путем завязывания узлом шовного материала.
Хордопластика: порванные сухожильные швы заменяются искусственным сухожильным материалом и вновь соединяются с папиллярной мышцей.
Транскатетерная реконструкция
Хотя операция на митральном клапане является стандартной процедурой, по статистике около 80 % всех пациентов с его недостаточностью не могут ее перенести из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонного возраста или серьезного ограничения насосной функции сердца. Альтернативой для них являются катетерные методики реконструкции. В крупных кардиохирургических центрах Германии в настоящее время доступны три их разновидности.
MitraClip
На сегодняшний день это наиболее распространенный метод интервенционного лечения недостаточности митрального клапана. Под общим наркозом через паховую вену вводится катетер, который сначала попадает в правое предсердие, затем через прокол в межпредсердной перегородке – в левый отдел. На кончике катетера располагается специальное устройство (клипса) MitraClip. Оно устанавливается точно между клапанными створками и соединяет их, предотвращая регургитацию. Ультразвуковой мониторинг позволяет изменять положение клипсы для достижения оптимального результата.
PASCAL
Конструкция системы аналогична MitraClip, и процедура в целом идентична. Технически новым является то, что захваты PASCAL шире, чем у MitraClip, и имеют полусферическую форму, благодаря чему снижается механическая нагрузка на клапанные створки. Кроме того, створки митрального клапана притягиваются не непосредственно друг к другу, а к буйкообразной распорке. Это также уменьшает нагрузку на нежные структуры створок. Другими полезными инновациями в системе PASCAL являются отдельно перемещаемые фиксирующие рычаги и возможность удлинения всей системы, что полезно при сложной морфологий створок и позволяет безопасно вытягивать систему из клапана.
Cardioband
Инновационная методика Cardioband основана на другом подходе. Как и хирургической редукции, ее суть заключается в устранении недостаточности митрального клапана путем его ретракции с помощью имплантации аннулопластического кольца. Способ доступа идентичен MitraClip и PASCAL: управляемый катетер продвигается в левое предсердие после пункции паховой вены и прокола межпредсердной перегородки. Затем кольцо для аннулопластики в катетере крепится к кольцу митрального клапана с помощью 12-17 маленьких винтов под контролем УЗИ. После имплантации кольцо может быть собрано через катетер, в результате чего створки митрального клапана снова сближаются и, таким образом, восстанавливается герметичность клапана.
Процедура занимает от двух до четырех часов и проводится под общей анестезией. Тем не менее, она связана лишь с незначительной нагрузкой на систему кровообращения, и поэтому предназначена для тяжелобольных пациентов с сердечной недостаточностью.
Замена митрального клапана
В случаях сочетания стеноза и недостаточности сердечного клапана или если реконструкция невозможна из-за особых изменений сердечного клапана, может быть выполнена замена механическим или биологическим протезом. Искусственные (механические) клапаны сердца имеют две металлические створки, которые обеспечивают открытие и закрытие клапана. При таком типе протеза сердечного клапана необходимо пожизненное медикаментозное разжижение крови. Преимуществом является практически неограниченная долговечность.
Биологические протезы имеют примерно такую же структуру, как и естественный клапан. Они изготавливаются из ткани перикарда крупного рогатого скота или свиней. В этом случае пожизненное разжижение крови не требуется, но срок службы этих типов клапанов составляет около 10 - 15 лет.
Выбор соответствующего типа клапана определяется в ходе подробной беседы между кардиохирургом и пациентом и зависит от многих факторов, таких как возраст пациента, желание иметь детей (у женщин), сопутствующие заболевания, тип заболевания сердечного клапана.
Операция проводится с помощью аппарата "сердце-легкие". Переставший нормально функционировать сердечный клапан удаляется вместе с отложениями кальция.
Для каждого типа протеза существуют шаблоны, которые используются для определения размера нового клапана. Затем в кольце клапана прокалываются отверстия для шовного материала. Нити пришиваются к искусственному клапану в соответствующем порядке, и протез помещается в клапанное кольцо. В заключение хирург завязывает шовные узлы и проверяет правильность посадки клапана.
Замена с помощью катетера
Помимо реконструктивных процедур, катетер может быть использован и для имплантации клапанных протезов в митральной позиции.
В особых случаях, например, при сильно кальцифицированных митральных клапанах или негерметичных биопротезах митрального клапана, можно использовать протезы TAVI, разработанные для аортального клапана, которые устанавливаются либо минимально инвазивным способом через верхушку сердца, либо через венозный доступ и прокол межпредсердной перегородки.
Кроме того, на ранних стадиях клинического применения находятся различные катетерные протезы, разработанные специально для митрального клапана.
Эти протезы также обычно имплантируются под общим наркозом через небольшой разрез над верхушкой сердца или через паховую вену и прокол межпредсердной перегородки. Как правило, такие инновационные системы предлагаются в рамках клинических исследований пациентам, для которых не имеется альтернативных решений.
Клиники Германии, предлагающие все виды вмешательств на митральном клапане
Клиника сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Университетской Клиники Аахен
Одна из ведущих кардиохирургических клиник Европы, в которой, в том числе проводят операции на клапанах сердца.
Клиника кардиохирургии Университета Кёльн
В клинике проводятся как протезирование, так и реконструкция клапанов сердца. Используются все передовые минимально-инвазивных методики.
Клиника кардиохирургии Университета Эссен
В клинике проводятся все виды операций на клапанах с использованием современных технологий.
_________________________
Кардиохирургические клиники Врачи-кардиохирурги Германии
Подробнее о проведении АКШ и других кардиохирургических операциях в клиниках Германии Вы можете узнать по телефонам: (495) 6141736 и (495) 7481117 или по элктронной почте.
