Хирургическое лечение заболеваний сосудов головного и спинного мозга в Германии

Основной причиной кровоизлияния в субарахноидальном пространстве (область между двумя оболочками мозга – мягкой и паутинной) являются церебральные аневризмы. Они становятся «виновниками» этого опасного состояния в 70% случаев. 6% приходится на артериовенозные мальформации, а примерно у 15-20% пациентов после субарахноидального кровоизлияния не удается установить четкие причины источника кровотечения.

Тяжесть симптомов в основном зависит от степени кровоизлияния. Самым распространенным симптомом данного состояния является уничтожающая головная боль, которая часто возникает внезапно на фоне полного здоровья. За ней может последовать длительный интервал от помутнения сознания до потери сознания. Из-за повышения внутричерепного давления часто возникают тошнота и рвота. Однако иногда в начале наблюдается лишь слабая головная боль, которая возникает периодически и неоднократно. В этом случае она представляет собой "предупредительный сигнал", который дает организм перед тяжелым кровоизлиянием.

Для клинической классификации тяжести заболевания хорошо зарекомендовала себя шкала Ханта-Гесса. Она состоит из 5 степеней, где степень I - пациент бодрствует и ориентирован в пространстве, а степень V - пациент находится в глубокой коме. Эта шкала полезна для прогностической оценки пациентов. Лучший клинический исход прогнозируется для пациентов с I-й и II-й степенью тяжести.

Для диагностики состояния может использоваться компьютерная томография черепа. Она, как правило, позволяет точно визуализировать свежее кровоизлияние и выявить степень кровотечения и локализацию возможной аневризмы. Кроме того, дополнительную информацию может дать ангио-КТ, при которой также вводится контрастное вещество, а затем производится реконструкция изображения кровеносных сосудов.

Однако так называемым "золотым стандартом" диагностики церебральных сосудистых мальформаций является церебральная ангиография.

С помощью специального катетера через паховую артерию вводится контрастное вещество и визуализируются сосуды головного мозга. Это обследование может также выявить небольшие сосудистые поражения.

Если в рамках диагностики выявляются признаки скопления церебральной жидкости, вызванное закупоркой дренажных каналов новообразованной кровью, часто возникает необходимость в создании наружного дренажа (наружное вентрикулярное дренирование).

Помимо возможных осложнений, связанных с накоплением мозговой жидкости и самим кровоизлиянием, примерно через 5-14 дней после кровоизлияния часто возникает вазоспазм, который продолжается в течение нескольких дней. Спазмы сосудов могут настолько уменьшить мозговой кровоток, что может произойти инфаркт мозга. Для того чтобы выявить их на ранней стадии, во время пребывания в отделении интенсивной терапии проводится тщательный мониторинг мозгового кровотока с помощью ультразвука, микродиализа и компьютерной томографии. Если спазмы диагностированы, их снимают системными и/или местными (вводимыми через ангиографический катетер) препаратами.

Артериовенозные мальформации (АВМ) - это аномалии развития сосудов головного мозга. В большинстве случаев они представляют собой кровянистую губчатую ткань. АВМ обычно являются врожденными и имеют тенденцию к увеличению в течение жизни.

Примерно у 40-60% пациентов данная патология клинически проявляется в форме кровоизлияния. Особенно этому риску подвержены молодые пациенты.

Первичный диагноз устанавливается с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Также для точной визуализации питающих и дренирующих кровеносных сосудов применяется церебральная ангиография.

В целом, лечение мальформаций сосудов всегда является междисциплинарным. В каждом отдельном случае принимается индивидуальное решение о том, к какому варианту следует прибегнуть:

• интервенционной эмболизации,
• микрохирургической резекции,
• облучению,
• комбинации вышеперечисленных методов лечения.

Каверномы (лат.: haemangioma cavernosum) - это доброкачественные сосудистые мальформации, которые могут возникать в принципе в любой ткани, но клинически значимы в основном при локализации в центральной нервной системе. Точные данные о частоте встречаемости собрать трудно, поскольку каверномы часто остаются бессимптомными. Однако предполагается, что патология встречается примерно у 0,5% всего населения, и только у около 30% из этого числа они вызывают клинические симптомы.

Гистологически каверномы представляют собой тонкостенные сосудистые расширения, структуру стенок которых обычно нельзя четко отнести к артериальной или венозной сосудистой системе. В момент постановки диагноза размер каверномы обычно составляет 0,5-3 см. Внутри нее имеется кровь, но она обычно течет очень медленно и под низким давлением.

Наиболее распространенными клиническими проявлениями каверномы являются:

• эпилептические припадки (30%);
• очаговые неврологические нарушения (25%);
• внутримозговые кровоизлияния (15%);
• головная боль (5%).

Наибольший риск, связанный с каверномами, заключается в кровоизлиянии в ткани мозга. Он возрастает особенно при локализации вблизи ствола мозга, поскольку жизненно важные "узлы" центральной нервной системы расположены здесь в очень ограниченном пространстве. С другой стороны, кровоизлияние каверномы в неэлоквентных зонах (то есть не относящихся к стволовым отделам, базальным ганглиям и предцентральной извилине, например, в правой лобной доле) может быть совершенно бессимптомным.

При подозрении на каверному основным диагностическим методом является магнитно-резонансная томография. Однако для более точной оценки часто дополнительно проводят ангиографию и компьютерную томографию.

Стандартным методом лечения симптоматических каверном является микрохирургическое удаление, однако следует тщательно учитывать риск, связанный с хирургическим вмешательством. Поскольку каверномы являются доброкачественными образованиями, "перерождение" после полного хирургического удаления крайне маловероятно. При наличии лишь незначительных клинических симптомов или при их отсутствии консервативная тактика с проведением контрольной МРТ (например, каждые 3-5 лет) часто предпочтительнее операции.